Interne retningslinjer – Olympiatoppens helseavdeling
Ved idrettslege Ellen Moen, i samråd med professor i endokrinologi Erik Fink Eriksen, gynekolog Åsle Marit Ullern, samt helseavdelingen og ernæringsavdelingen ved Olympiatoppen. Februar 2021.
Osteoporosemedisiner
Bruk av osteoporosemedisiner hos toppidrettsutøvere er forbeholdt en begrenset gruppe, hvor man har en klar klinisk oppfatning av unormal bruddtilheling og/eller svekket benhelse. Det foreligger ingen høykvalitetsstudier som kan si noe sikkert om effekten av osteoporosemedisiner på stressfrakturer.
Hvis det foreligger utfordringer knyttet til for lavt energiinntak og kjønnshormonforstyrrelser, er det mest sentrale i behandlingen å jobbe intensivt med ernæringsoptimalisering og behandling av eventuelle spiseforstyrrelser.
Problemstillinger hvor osteoporosemedisiner kan vurderes:
- Stressfraktur som ikke tilheler med normal avlastningstid. (NB. Sjekk compliance – har utøver virkelig avlastet slik som anbefalt, samt sørget for å komme seg i en generell anabol tilstand – dvs solid ernæring og ikke overdreven alternativ trening.)
- Gjentatte stressfrakturer.
- Betydelig svekket benhelse, vanligvis påvist ved DXA-måling:
- Bentetthetsverdier (tettheten av beinmineraler): T-skåre minst <-2,5,
- Trabecular bonescore/ TBS (et slags surrogatmål for skjelettets mikroarkitektur) Intermediære verdier 1.23-1.31, lavt <1.23
OLT har et samarbeid med Erik Fink Eriksen ved Aker sykehus/ Spesialistsenteret i Pilestredet Park som gjerne tar imot henvisninger fra oss. Han sørger for rask vurdering av utøver og tar den endelige avgjørelsen om eventuell igangsetting av behandling. Utgifter på medisinen må dekkes av utøver/forbund (de færreste av våre pasienter innfrir kravene til blå resept).
Aclasta (zoledronsyre - bisfosfonat)
Aclasta gitt intravenøst er for tiden det mest aktuelle medikamentet. Dette hemmer osteoklastmediert benresorpsjon. Intravenøst administrert bisfosfonat distribueres hurtig til skjelettet og lokaliseres fortrinnsvis i områder med høy benresorpsjon, hvor det kan virke i flere år. I de fleste tilfellene gir man en gjentatt infusjon etter 3 mndr, mens flere enn dette sjelden er aktuelt.
Når det gjelder bivirkninger er det relativt vanlig (> 50% av unge) å få en forbigående reaksjon med influensalignende symptomer med feber, myalgi, artralgi og hodepine etter første infusjon. Disse bivirkningene ses gjerne ikke ved senere infusjoner. De fleste av symptomene oppstår vanligvis innen døgnet etter administrering og opphører i løpet av 2-3 dager. De fleste symptomene er milde til moderate og behandles effektivt med paracetamol.
Av svært sjeldne, men potensielt alvorlige bivirkninger er nyresvikt, osteonekrose i kjeven (hovedsakelig hos kreftpasienter som samtidig fikk behandling med kjemoterapi og kortikosteroider) og atypiske frakturer subtrokantært og i lårbenets diafyse (primært ved langtidsbehandling).
Felleskatalogen fraråder bruk av medikamentet hos fertile kvinner, men i og med at medikamentet ikke kan spores i blodet etter 3 dager, mener Fink Eriksen at det er helt trygt og uproblematisk å bruke det også hos fertile kvinner så lenge de ikke er gravide og unngår dette første tiden etter infusjon.
Forsteo (teriparatide/ PTH analog – «osteoanabolika»)
Virker som PTH (parathyroideahormon) - som er en primær regulator av kalsium- og fosfatmetabolismen i benvev og nyrer. Stimulerer bendannelse ved direkte påvirkning av bendannende celler (osteoblaster) som indirekte øker tarmabsorpsjonen av kalsium og øker den tubulære reabsorpsjonen av kalsium og utskillelsen av fosfat i nyrene. Bygger nytt ben. Gir en betydelig bedre økning av TBS enn av bentetthet.
Brukes ved stressfrakturer en del andre steder i verden, for eksempel i USA. Noen vil argumentere for å velge dette for eksempel hos utøvere som har en krevende stressfraktur, men generelt god benhelse. Brukes også ved enkelte ortopediske avdelinger her i landet ved krevende traumatiske brudd. Fink Eriksen kjenner begge medikamenter godt og mener det er grunn til å tro at Aclasta vil fungere best mot stressfrakturer, som har en annen patogenese enn traumatiske frakturer. Forsteo kan imidlertid være et alternativ av og til – for eksempel hos en utøver på høyt nivå som fortsetter å få stressfrakturer også etter to infusjoner med Aclasta (– og andre faktorer naturligvis er ivaretatt). Forsteo behandling bør i alle tilfeller følges av behandling med bisfosfonat for å konsolidere effekten av Forsteo på skjelettet. Ellers kan muligens utøver gå inn i en fase med bentap etter seponering av Forsteo, hvilket kan være et potensielt problem ved residiverende stressbrudd.
Kan selvadministreres subkutant 1/dag, behandlingstid 6 -24 mndr., brukes dog ofte i 3 mndr ved stressfrakturer i USA. Kostnad 10 000 kr (3 mndr)/ 20 000 kr (6 mndr.). Aclasta koster til sammenlikning 7000 kr for 2 infusjoner. Forsteo vil sannsynligvis bli rimeligere snart.
Østrogentilskudd (i form av plaster, spray, krem)
Hos kvinnelige utøvere med svekket benhelse/ osteopeni og amenoré, med eller uten stressfraktur, kan østrogentilskudd være aktuelt. Hovedfokus hos disse utøverne bør være å sikre positiv energitilgjengelighet, og, der det er aktuelt, øke fettmasse og behandle eventuell spiseforstyrrelse. Vi ønsker helst å først få utøverne i positiv energibalanse og opp tilstrekkelig i vekt før østrogentilskudd igangsettes. Dette fordi energitilgjengeligheten er det mest sentrale for å få i gang egenproduksjon av kjønnshormoner; sannsynligvis må dette være på plass for å få optimalt utbytte av østrogentilskuddet. Hos utøvere som har hatt amenoré over lang tid, kan det noen ganger fortsatt ta lang tid også etter at anbefalt vekt-/energibalanse er etablert før menstruasjonen kommer tilbake, og i slike situasjoner har både vitenskapelige artikler og egen erfaring vist at østrogentilskudd sannsynligvis kan bidra positivt til en delvis innhenting av tapt benmasse. Varighet på behandlingen er gjerne 6-48 mndr.
Hos en utøver med amenoré/suboptimal østrogenstatus og svekket benhelse, er transdermalt østrogentilskudd førstevalg. Hvis det ikke er tilfredsstillende respons på dette, kan tillegg av osteoporosemedisiner være aktuelt.
Endelig vurdering av igangsetting av østrogentilskudd gjøres av gynekolog. Vi har et godt samarbeid med gynekolog Åsle Marit Ullern ved Best Helse rundt dette.
Dose på plastrene trappes gjerne gradvis opp for å lettere tolerere ev bivirkninger. Typiske bivirkninger kan være brystspreng, humørendringer, ev vektøkning. Plastrene finnes både med kun østrogen (som bør kombineres med progesteron tablett kur minst hver 3. mnd. for å initiere blødninger og hindre proliferasjon av slimhinnen), og de finnes med kombinasjon av fasisk østrogen/ progesteron som vil initiere sykliske blødninger.
Tilsvarende tilskudd av østrogen kan også gis i form av spray og krem. Alle disse måtene å tilføre østrogen på, hopper over første passasje metabolisme i leveren (i motsetning til tabletter). Dette kan være årsaken til at disse synes å ha langt bedre effekt på skjelettet enn for eksempel p-piller. Østrogentilskudd i disse formene har vist seg å tillate kroppens egenproduksjon parallelt. P-piller går derimot inn og overstyrer kroppens egen kjønnshormonproduksjon og det tar noen ganger lang tid å få i gang normal egenproduksjon etter seponering.
Kalsium
Utøvere med stressfraktur og/ eller svekket benhelse bør innta minst 1500 mg kalsium daglig – via kosthold og eventuelt supplement. Et eksempel på en god løsning kan være å ha som mål å få i seg minst 3 enheter kalsium gjennom kostholdet, samt sikre med en tablett 500 mg i tillegg pr dag. Tas helst til kvelden for å optimalisere opptak.
D-vitamin
Utøvere med stressfraktur og/ eller svekket benhelse bør ha D-vitamin nivå >80. Vær raus med tilskudd – overdosering er nærmest ikke mulig med tilskuddene man kan kjøpe på norske apotek (Velg gjerne Nycoplus 10, 20, 40 og 80 mikrogram). Tommelfingerregel: 100 – (minus) målt D-vitamin nivå = ca antall mikrogram supplement som trengs pr dag (rund oppover).
Aktuelle blodprøver hos utøvere med stressfraktur («stressfrakturpakke»):
Hb, ferritin, LH, FSH, østradiol, testosteron, SHBG, TSH, T4, T3, ALP, PTH, fosfat, Vit D, B12, Mg, Ca, kortisol, ALAT, kreatinin.
Hos aktuelle utøvere kan «Amenorépakke» og/ eller «Ernæringspakke» vurderes tatt i tillegg.