Av Ellen Moen og Ina Garthe
Medisinsk utredning
Lege vurderer bredt og utreder mulige medvirkende bakenforliggende medisinske årsaker til stressfrakturen. Det finnes en rekke sykdommer, tilstander og medikamenter som kan gi sekundær osteopeni/ osteoporose og svekket benhelse.
Det vanligste i utøverpopulasjonen vil være funn av REDS (Relative Energy Deficiency in Sport), dvs lav energitilgjengelighet. REDS medfører et syndrom hvor blant annet lave kjønnshormonnivåer og redusert benhelse er fremtredende. Utøvere fra idretter der vekt er en prestasjonsvariabel rapporterer ofte perioder med restriktivt energiinntak, noe som kan utvikle seg til en kronisk lav energitilgjengelighet. Konsekvensene av lav energitilgjengelighet over tid er blant annet endringer i hormonprofil, primær eller sekundær amenoré for kvinner, redusert testosteronkonsentrasjon for menn og påfølgende tap av beinmasse. Utøvere med amenoré tenderer til å ha et svakt skjelett med dårlig mikroarkitektur og har dermed 2-4 ganger større risiko for stressfrakturer enn utøvere med normal menstruasjon. Foreløpige studier indikerer at mannlige utøvere med lav energitilgjengelighet har en lignende fysiologisk prosess.
Menstruasjonsforstyrrelse er til stede hos 75% av kvinnelige utøvere med stressfrakturer i trabekulært bein, men kun hos 12,5% hos utøvere med skader på kortikalt bein.12
Mange kvinnelige utøvere bruker prevensjon som påvirker blødning og menstruasjonssyklus. Spørsmål utlukkende om normal menstruasjon har derfor begrenset nytte. Endring av kropps sammensetning og eventuell vektreduksjon bør klarlegges.
DEXA-måling brukes for å se på total og regional benmineraltetthet (BMD). Diagnostiske kriterier for osteopeni og osteoporose i en utøverpopulasjon er henholdsvis Z-score mellom -1,0 og -2,0 og Z-score ≤‑2,0 standardavvik sammenliknet med referansepopulasjonen, samt historikk på lav energitilgjengelighet, lavt østrogennivå for kvinner, stressfrakturer eller andre sekundære kliniske risikofaktorer for brudd. Idrettsutøvere har generelt høyere BMD sammenlignet med aldersbestemte referansepopulasjoner, grunnet flere år med stor belastning på skjelettet. DEXA gjøres ofte, for eksempel ved REDS eller ved treg tilheling eller gjentatte stressfrakturer.. Bentetthetsmåling er vesentlig i vurderingen av benhelsen, men sier ikke alt, og det forskes på supplerende metoder for å kartlegge benkvalitet.
DEXA kan gi viktig prognostisk informasjon med hensyn tid til retur til idrett. Bone mass index (BMI) forklarer mer enn 68% av variasjon i tid til retur til idrett. Dette gjelder spesielt for skader i trabekulært bein. Disse funnene gir indikasjon for videre undersøkelse med DEXA ved diagnostisering av stressreaksjon/fraktur.12
Også andre tilstander enn REDS bør vurderes ved mistanke om suboptimal benhelse. Malabsorpsjon i tarm kan medføre osteopeni/ osteoporose. I følge NEL er det grunn til å anta at den reelle prevalensen av Cøliaki i Norge er på 0,5 -1 %. Kun 25-40 % får stilt diagnosen. Minst 20 % er asymptomatiske. Det er høyere forekomst hos de med førstegradsslektninger med cøliaki, samt ved andre autoimmune tilstander som diabetes og autoimmun tyroideasykdom.
Pasienter med ubehandlet cøliaki kan ha forstyrrelser i calciumstoffskiftet og har en økt forekomst av osteopeni og osteoporose. Hyppig ses en komorbiditet med D-vitamin mangel og/ eller sekundær hyperparatyreoidisme. Ubehandlet cøliaki kan medføre malabsorpsjon av jern, folsyre, B12, kalsium og fettoppløslige vitaminer, også når det ikke foreligger diare (diare oppstår ofte først når distale deler av tynntarmen affiseres). Med andre ord bør terskelen være lav for å utrede for cøliaki hos disse utøverne.
Av andre tilstander som kan gi sekundær osteoporose/ osteopeni, er det mest aktuelt å nevne endokrine sykdommer som hypertyreose og hyperparathyroidisme, og revmatiske tilstander som Bekhterev.
Lege vil i hvert tilfelle vurdere hvilke blodprøver som skal tas, aktuelle prøver kan være:
Hb, Leukocytter m/diff, ferritin, TSH, T4, LH, FSH, østradiol/ testosteron, SHBG, ALP, PTH, Ca, Fosfat, Mg, albumin, Vit D, Antitransglutaminase- antistoffer.
Medisinsk behandling
Østrogenplaster
Vurderes for å ivareta benhelsen hos utøvere med vedvarende amenore. Utøver må være under god oppfølging mht ernæring parallelt. I regi av gynekolog Åsle Marit Ullern.
Aclasta (bisfosfonat),
Kan vurderes ved stressfraktur som ikke tilheler med normal avlastningstid eller ved 2. gangs (eller mer) stressfraktur. I regi av endokrinolog Erik Fink Eriksen.
NSAIDS
Data fra dyrestudier, og et begrenset antall studier på mennesker, indikerer at NSAIDS (COX2-hemmere) bør ansees som en potensiell risikofaktor for forsinket frakturtilhelning. Pasienter som har påvist stressfraktur bør derfor ikke bruke NSAIDS.27 Dette gjelder også tidlig i behandlingsforløpet.28
Ernæring
Det er viktig å optimalisere ernæring under tilhelingsprosessen av stressreaksjon, uavhengig av BMD-status, og de viktigste faktorene er energitilgjengelighet, kalsium og vitamin D.
Ved påvist stressreaksjon er det anbefalt et totalinntak av kalsium på 1500 mg/dag.
For stipendutøvere utfører ernæringsavdelingen en analyse av inntak gjennom kosten. For andre utøvere kan helsepersonell spørre direkte om inntak av meieriprodukter. Alle bør innta minst 3 porsjoner med meieriprodukter daglig for vedlikehold (for eksempel en yoghurt, en skive med ost som pålegg, ett glass melk). Utøvere med stressfraktur kan videre supplementeres med 500 mg kalsium morgen og 500 mg kveld, i tråd med IOCs anbefalinger.29-31
Det er en utfordring med lave vitamin D-verdier i befolkningen generelt, noe som også gjenspeiles i idretten. Man ser en korrelasjon mellom for lavt kalsium og vitamin D-inntak/status hos løpere og forekomst av stressfrakturer.32 En blodprøve vil raskt vise D – vitamin status og utøver bør supplementeres dersom resultatene viser 25(OH)d( konsentrasjon av vitamin D3 målt i blod) <75. Etter Olympiatoppens retningslinjer bør verdier <50 supplementers med 50-100ug vitamin D3 daglig. Verdier mellom 50-75 supplementeres med 40-60 ug/dag. Verdier >75 optimaliseres med vitamin D-inntak gjennom kosten, evt. supplementert med 10-20 ug/dag for vedlikehold.
Utøvere som er diagnostisert med spiseforstyrrelse har vist signifikant lenger tid før retur til idrett i forhold til friske utøvere (31.3 ± 4.3 vs 15.4 ± 1.7 uker). Tidligere fraktur, menstruasjonsstatus, tid ved menarche er ikke relatert til tid til retur til idrett.12