Denne artikkelen vil ha fokus på skader i hofteregionen hos barn og unge. Hoftepatologi kan gi opphav til smerter i lysken, eller gi referert smerte til lår eller kne. Hos mindre barn kan det eneste kliniske symptom være nedsatt bevegelighet, at barnet ikke vil ta vekt på beinet, eller halting uten at barnet har smerter. Smerter i hofteregionen kan også være referert fra lumbalcolumna eller bekkenet. Dette gjør patologi i hofteregionen diagnostisk utfordrende (Houghton, 2009). Hoftepatologi hos barn og unge er ofte relatert til skjelettets utvikling, og er relativt spesifikk til barnets alder. Når hofteregionen er lokalisert som den symptomgivende strukturen, finnes det et relativt begrenset antall differensialdiagnoser basert på alder. Denne artikkelen tar for seg noen av de vanligste patologiske tilstandene som oppstår i hofteregionen. Noen av diagnosene affiserer forholdsvis små barn, og er strengt tatt ikke idrettsspesifikke. Disse er likevel viktige å være oppmerksom på.
Skjelettets utvikling i hofte og bekken
Hofteleddskålen dannes av den Y-formede sammenføyningen av de tre bekkenbeina. Dette sekundære forbeiningssenteret har dermed tre vekstplater. Disse er fullt forbeinet først ved 14-16 års alder. Normal utvikling gir et dypt, kongruent og stabilt ledd. Skader eller forstyrrelser av brusken som er i utvikling kan gi hofteledds dysplasi og økt risiko for degenerativ leddsykdom senere i livet. Den proksimale enden av femur har tre forbeiningssentre. Caput femoris er adskilt fra collum femoris via en epifyseskive. I tillegg er det apofyser med vekstskiver ved senefestene for trochanter major og minor. Bekkenet har en rekke apofyser. Disse er lokalisert ved alle de større senefestene. Apofysene gjør at beinstrukturene kan vokse uten at senefestene påvirkes direkte. Epifyseskivene, og apofysene er områder som er utsatt for skade i et umodent skjelett.
Fra Stevens et al 1999
Anamnesen er viktig for å stille en riktig diagnose. Denne må blant annet inneholde en grundig beskrivelse av symptomene, variasjon av symptomene ved aktivitet, hvile, og om natten, om symptomene er forårsaket av et traume, samt tegn på systemisk patologi. Det er viktig å ha god kjennskap til anatomien, og særegenhetene ved skjelettets utvikling i dette området (Houghton, 2009).
Tilstander som affiserer hofteleddet
Serøs coxitt og septisk artritt
Av tilstandene som affiserer selve hofteleddet er serøs coxitt den mest vanlige. Serøs coxitt oppstår i hofteleddet hos barn i alderen 4-10 år. En nyere studie rapporterte en forekomst på 76 pr 100 000 barn pr år (Krul, van der Wouden, Schellevis, van Suijlekom-Smit, & Koes, 2010). Dette er en ufarlig tilstand som gir irritasjon og væske i hofteleddet. Årsaken er ukjent, men tilstanden oppstår ofte etter virusinfeksjon, for eksempel forkjølelse. Tilstanden går tilbake av seg selv i løpet av 1-2 uker. Symptomene inkluderer halting, nedsatt abduksjon og rotasjon i hofteleddet, og varierende grad av smerte (Houghton, 2009). Ultralyd viser væske i hofteleddet. Måling av tykkelse på effusjonen innenfor leddkapselen over collum femoris ser ut til å være bedre enn måling av avstanden mellom leddkapslene og lårhalsen (Yabunaka et al., 2012). En viktig differensialdiagnose til serøs coxitt er septisk artritt. Feber og nedsatt allmenntilstand er det viktigste kliniske tegnet som skiller mellom en ufarlig serøs coxitt og septisk artritt. Dette er en infeksjon i hofteleddet, og kan føre til skade på leddbrusken, osteonekrose av proksimale del av femur, osteomyelitt og sepsis. Tilstanden kan i verste fall være dødelig. Aspirasjon av hofteleddet er ansett som gullstandard. Ved mistanke om septisk artritt må pasienten umiddelbart på sykehus. Behandlingen er kirurgisk drenasje og intravenøs antibiotika. Dersom en pasient i 4-10års alder med serøs coxitt har symptomer i mer enn 2 uker, bør en begynne å mistenke en annen diagnose, nemlig Calvé-Legg-Perthe. (Houghton, 2009; Krul et al., 2010).
Calvé-Legg-Pertheer en hoftelidelse som følge av nedsatt blodforsyning til caput femoris i et ikke ferdig utviklet skjelett. Årsaken er ikke klarlagt. Tilstanden oppstår hos barn i aldersgruppen 4-10 år, med flest tilfeller i 5-7 års alder. Tilstanden opptrer 4-5 ganger hyppigere hos gutter enn hos jenter. Med tanke på aldersgruppen er dette ikke noe typisk idrettsmedisinsk problem. Det er imidlertid viktig å oppdage tilstanden tidlig, det er derfor viktig å være klar over diagnosen og de kliniske tegnene på denne lidelsen. Symptomene på Calvé-Legg-Perthe er som oftest lyske og hoftesmerter. Pasientene utvikler også etter hvert haltende gange. Tilstanden gir imidlertid ofte kun refererte smerter til antero-mediale del av låret, og kneet. Det er derfor viktig å gjøre en full undersøke hofteleddet hos barn med smerter i disse områdene. Kliniske funn er nedsatt bevegelse av hofteleddet, spesielt for innadrotasjon. Abduksjon og innadrotasjon er også ofte nedsatt. FAbEr test og kombinert fleksjon adduksjon og innadrotasjon reproduserer ofte symptomene (Tippett, 1994). Pasientene må henvises til røntgen som eventuelt viser varierende grad av fragmentering, avflatning og sklerose i det proksimale vekstsenteret med økt leddspalte. Differensialdiagnoser inkluderer septisk artritt og osteomyelitt.
Dersom en kommer raskt i gang med behandling er det lavere risiko for å utvikle artrose i ung alder, og bevegelsesutslaget kan bevares. Prognosen er dårligere dersom pasienten er > 6 år, har stor deformitet av caput femoris, inkongruent hofteledd og redusert bevegelsesutslag i hofteleddet. Epidemiologien varierer med hensyn til geografisk region, og rase. I Norge er forekomsten 9,2 pr 100.000 barn. Også i Norge er det geografisk variasjon, 5,4 i Nord-Norge, 10,8 i Midt-Norge, og 11,3 på Vestlandet (Purcell & Micheli, 2009).
Epifysiolyse caput femoris er en glidning av caput femoris i forhold til lårhalsen. Sykdomsdebut er som oftest i 11-14 års alder. Aldersspesifikk insidens er 1/1000 for gutter og 1/8000 for jenter. 20-40% får bilaterale symptomer. Symptomene kan være lokalisert til lyske, lår eller kne. Hofteleddet holdes ofte flektert og utadrotert. Pasienten går med beinet lett utadrotert, og har positiv Trendelenburg. Klinisk undersøkelse viser ofte nedsatt fleksjon, adduksjon og innadrotasjon i det affiserte hofteleddet. FAbEr test er ofte positiv. Smerten er i starten ofte av lav intensitet, og kun tilstede ved aktivitet. På bakgrunn av lite uttalte symptomer må en være på vakt for denne diagnosen hos pasienter i aktuelle aldersgruppe. Det går gjennomsnittlig 6 mnd fra symptomdebut til diagnosen stilles. Vanlig røntgen er avgjørende for å stille diagnosen. På bakgrunn av om barnet klarer å vektbære eller ikke, vurderes glidningen som stabil eller ustabil. Epifysiolyse caput femoris kan forstyrre blodforsyningen til caput femoris og forårsake avaskulær nekrose. Tilstanden behandles kirurgisk. Dersom glidningen vurderes som ustabil er dette indikasjon for akutt overføring til ortopedisk avdeling på et sykehus (Houghton, 2009; Pellecchia, Lugo-Larcheveque, & Deluca, 1996).
Tidlig stadie av Epifysiolyse caput femoris Fra Loder (1998)
Apofyseskader
Apofyseskader i hofte og bekken oppstår oftest hos idrettsaktiv ungdom. De er hyppigst rundt vekstspurten, men kan forekomme så sent som i begynnelsen av 20 åra. De hyppigste skadeområdene er tuber ischi, spina iliaca anterior inferior (SIAI), spina iliaca anterior superior (SIAS) og crista iliaca. Avulsjonsfrakturer av apofysene er som oftest forårsaket av kraftfull kontraksjon av muskelen som er festet til apofysen. Fotball og turn er eksempler på idretter med høy risiko for apofyseskader i bekkenet (McKinney, Nelson, & Carrion, 2009).
Tuber Ischi
Apofysen på tuber ischi er et sekundært ossifikasjonssenter som oppstår i puberteten og lukkes i de sene ungdomsårene. Avulsjonsfrakturer av hamstringsfestet på tuber ischi kan være vanskelig å skille fra skader i den proksimale muskel-seneovergangen. Feildiagnostisering med påfølgende forsinket behandling er derfor ikke uvanlig. Apofyse frakturene oppstår vanligvis i perioden mellom puberteten og sen ungdomstid hos individer som driver idrett. I denne perioden er apofysen det svakeste leddet i muskel-sene-bein kjeden. Årsaken er vanligvis overtøyning, eller kraftig aktivering av hamstring muskulaturen som i sprint eller hekkeløp, gjerne i en eksentrisk kontraksjon. Pasienter i denne aldersgruppen som har aktuelle skademekanisme og palpasjonsømhet på tuber ischi bør utredes radiografisk for å ekskludere en avulsjonsfraktur. Dersom det avulserte fragmentet ligger > 2cm fra tuber ischi er dette indikasjon for kirurgi. Kirurgi vil da forebygge kroniske smerter ved sitting, og gjøre det mulig å gjenoppta idrettsaktivitet (Gidwani, Jagiello, & Bircher, 2004; Kaneyama et al., 2006; Stevens, El-Khoury, Kathol, Brandser, & Chow, 1999).
Fra Stevens et al 1999
Avulsjonsfraktur fra SIAI
Apofysen på SIAI kan skades ved kraftig kontraksjon, eller gjentatte kontraksjoner av rectus femoris, for eksempel i fotball. Tilstanden gir palpasjonsømhet ved SIAI, samt ved kontraksjon og passiv strekk av rectus femoris. MR viser separasjon av apofysen med beinmargsødem i området rundt SIAI. Tilstanden behandles som oftest konservativt. I en nyere case studie ble utøveren tatt ut av idrettsaktivitet i 6 uker, med påfølgende gradvis økende belastning. Han var symptomfri og tilbake i full fotballtrening etter 6 mnd. Kontroll MR viste da normal skjelettstruktur ved SIAI (Yildiz, Aydin, Yildiz, Kalyon, & Basbozkurt, 2003). Det finnes ingen spesifikke retningslinjer for rehabilitering av avulsjonsfrakturer ved SIAI. Alvorlighetsgraden av skadene vil variere, og rehabiliteringstid i de enkelte tilfellene vil dermed også være individuell.
MR viser en avulsjonsfraktur ved SIAI Fra Yildiz et al 2003
Avulsjonsfraktur fra SIAS
MR viser en avulsjonsfraktur ved SIAS Fra Naylor et al 2013
Stressfrakturer
Stressfrakturer i femur er uvanlig hos barn og unge. De kan imidlertid oppstå hos utøvere som driver idrett som gir repetert belastning på underekstremitetene, for eksempel langdistanseløping. Symptomene reproduseres ved hinking på affisert bein. MR viser beinmargsødem og eventuelt frakturlinje. Man må være spesielt oppmerksom på frakturer som er lokalisert til lårhalsen. Frakturer som oppstår på kompresjonssiden kan behandles med avlastning og begrensning av aktivitet, mens frakturer på tensjons-siden krever kirurgisk stabilisering. (Houghton, 2009). MR er mer sensitiv enn røntgen for disse tilstandene, og er førstevalg med hensyn til billeddiagnostisk utredning (Konetsky, Miller, & Tripp, 2013)
Alvorlig patologi
Benigne og maligne tumorer kan gi smerter i hoften og lysken. Proksimale del av femur er vanlig lokalisasjon for benign osteoid osteom. Disse tilstandene gir ikke mekaniske symptomer, som for eksempel nattsmerte. Røde flagg med hensyn til alvorlig patologi er blant annet:
- Smerteutstråling til større områder
- Vekttap
- Nattsmerte
- Feber
Referanser
Gidwani, S., Jagiello, J., & Bircher, M. (2004). Avulsion fracture of the ischial tuberosity in adolescents--an easily missed diagnosis. BMJ,329(7457), 99-100. doi: 10.1136/bmj.329.7457.99
Houghton, K. M. (2009). Review for the generalist: evaluation of pediatric hip pain. Pediatr Rheumatol Online J, 7, 10. doi: 10.1186/1546-0096-7-10
Kaneyama, S., Yoshida, K., Matsushima, S., Wakami, T., Tsunoda, M., & Doita, M. (2006). A surgical approach for an avulsion fracture of the ischial tuberosity: a case report. J Orthop Trauma, 20(5), 363-365.
Konetsky, M., Miller, J., & Tripp, C. (2013). Femoral neck stress fracture. J Orthop Sports Phys Ther, 43(4), 275. doi: 10.2519/jospt.2013.0407
Krul, M., van der Wouden, J. C., Schellevis, F. G., van Suijlekom-Smit, L. W., & Koes, B. W. (2010). Acute non-traumatic hip pathology in children: incidence and presentation in family practice. Fam Pract, 27(2), 166-170. doi: 10.1093/fampra/cmp092
Loder, R. T. (1998). Slipped capital femoral epiphysis. Am Fam Physician, 57(9), 2135-2142, 2148-2150.
McKinney, B. I., Nelson, C., & Carrion, W. (2009). Apophyseal avulsion fractures of the hip and pelvis. Orthopedics, 32(1), 42.
Naylor, J. A., Goffar, S. L., & Chugg, J. (2013). Avulsion fracture of the anterior superior iliac spine. J Orthop Sports Phys Ther, 43(3), 195. doi: 10.2519/jospt.2013.0406
Pellecchia, G. L., Lugo-Larcheveque, N., & Deluca, P. A. (1996). Differential diagnosis in physical therapy evaluation of thigh pain in an adolescent boy. J Orthop Sports Phys Ther, 23(1), 51-55.
Purcell, Laura, & Micheli, Lyle. (2009). Low Back Pain in Young Athletes. Sports Health: A Multidisciplinary Approach, 1(3), 212-222. doi: 10.1177/1941738109334212
Stevens, Max A., El-Khoury, Georges Y., Kathol, Mary H., Brandser, Eric A., & Chow, Shirley. (1999). Imaging Features of Avulsion Injuries1. Radiographics, 19(3), 655-672.
Tippett, S. R. (1994). Referred knee pain in a young athlete: a case study. J Orthop Sports Phys Ther, 19(2), 117-120.
Yabunaka, K., Ohue, M., Morimoto, N., Kitano, N., Shinohara, K., Takamura, M., . . . Sanada, S. (2012). Sonographic measurement of transient synovitis in children: diagnostic value of joint effusion. Radiol Phys Technol, 5(1), 15-19. doi: 10.1007/s12194-011-0128-z
Yildiz, C., Aydin, T., Yildiz, Y., Kalyon, T. A., & Basbozkurt, M. (2003). Anterior inferior iliac spine apophyseal avulsion fracture. J South Orthop Assoc, 12(1), 38-40.