Uspesifikke ryggsmerter hos idrettsutøvere

Introduksjon

Smerter i korsryggen er den vanligste muskel/skjelettplagen i befolkningen. Undersøkelser viser at over 80% av kvinner og menn, på et eller annet tidspunkt i livet, vil erfare å ha vondt i ryggen. Ryggplager kan føre til nedsatt livskvalitet, langvarige plager og funksjonsnedsettelse [1-3]. Symptomer kan ofte komme og gå, og blir karakterisert som langvarige eller «kroniske» dersom de vender tilbake og varer mer enn 12 uker [2]. I de aller fleste tilfeller går plagene over av seg selv.

Forekomsten av korsryggsmerter øker i tenårene; 40% av 9-18 åringer har på verdensbasis rapportert om symptomer. En skal være klar over at forekomst av ryggplager hos unge utøvere i større grad kan skyldes skader på vev i korsryggen; disse bør derfor utredes for dette. Hos unge utøvere har studier vist høyere forekomst av slike skader i idretter som ski, turning, dans og roing. Dette er da relatert til tretthetsbrudd i ryggen (https://www.olympiatoppen.no/fagstoff/helse/page9920.html)

Kompleksitet og naturlig forløp

Svært ofte er det ikke mulig å finne en direkte årsak til korsryggsmertene. Det er også flere underliggende faktorer som spiller inn på opplevelsen av smertene og hvordan de håndteres. Opplevd indre stress og uro, angst, nedstemthet, dårlig selvtillit, tretthet og ugunstig søvnmønster kan både forårsake og øke smerteopplevelser. Dersom en pasient har opplevd smerter over lengre tid kan det føre til endringer både i det sentrale og perifere nervesystemet [4-6] Det kan da oppstå sensibilitetsforstyrrelser som allodyni (smerter forårsaket av et stimuli som normalt ikke gjør vondt), hyperestesi (unormal sterk hudfølsomhet for berøring og berøring kan ofte kjennes ubehagelig ut)og hyperalgesi (økt ubehag og smerte på et stimuli som normalt ville gitt lett smerteopplevelse). Validerte spørreskjema kan være nyttige for å kartlegge plagene og mulige årsaksforhold. Spørreskjema for å fange opp funksjonsnivå, frykt og tanker om ryggplagene finnes på norsk og vi kan anbefale bruk av Ørebro screeningskjema, FABQ og RMDQ [7-9] [10].

Det er viktig at helsepersonell og ledere i idretten er klar over faktorer som kan spille inn og forsterke plagene, og at de tar seg tid til å kartlegge disse i utredning og oppfølging.

De fleste episoder med ryggsmerter vil bedre seg betraktelig innen 6 uker, og i løpet av 12 måneder vil opplevd smerte og funksjon ofte være normalisert. Dette er uavhengig av hva slags behandling pasienten får [11-13]. Utøvere ønsker sjelden å vente 6 uker eller 12 måneder på bedring. Vi skal derfor se på hva som er risikofaktorer for å opprettholde plager og hvordan vi kan gjøre kloke valg for behandling av plagene.

Risikofaktorer

Type idrett, repetitiv belastning og treningsfrekvens er mulige risikofaktorer for spesifikke ryggplager med strukturell årsak hos unge idrettsutøvere https://www.olympiatoppen.no/fagstoff/helse/page9920.html.Liknende mønster kan vi ikke med sikkerhet si gjelder utøvere utover ungdomsårene [14-16].

Moradi et al. publiserte i 2015 en systematisk oversiktsartikkel der de så på risikofaktorer for utvikling av uspesifikke ryggsmerter blant idrettsutøvere. Basert på syv prospektive studier konkluderte de med at hverken styrke i hofte/trunkus, type idrett, treningsmengde eller kort hamstringsmuskulatur representerte klare risikofaktorer for utvikling av korsryggsmerter. Derimot var nedsatt fleksjons- og ekstensjonsutslag i korsryggen, «stramme» hoftefleksorer, samt tidligere ryggsmerter risikofaktorer for utvikling av nye episoder med smerter. Det er verdt å merke seg at disse funnene står i kontrast til det forskningen ser hos normalbefolkningen, der det ikke er funnet sammenheng mellom bevegelighet i ryggsøylen - eller nedsatt bevegelighet i hoftemuskulatur - og ryggsmerter [1, 2, 16-18]. Forskningen er tvetydig, men det kan spekuleres i om årsaken til dette er høyere og mer frekvent belastning hos en utøver sammenliknet med øvrig befolkning. Det er fortsatt uvisst om utøvere får ryggplager kun på grunn av stor treningsmengde [14, 15]. Utøvere tåler høy treningsmengde over lang tid, dersom bio-psykososiale faktorer blir tatt hensyn til. Det betyr blant annet at søvn og stressregulering er viktige tiltak for god tåleevne. Zaina (2020) og Hartvigsen (2018) påpeker at det ikke finnes en enkel risikofaktor for utvikling av korsryggsmerter, men at en tidligere episode med ryggsmerter øker risikoen for en ny episode. 

Forebygging og rehabilitering

I og med at årsaken til korsryggsmerter ofte er sammensatt, er de også vanskelig å forebygge. I normalbefolkning er det lite bevis for at tiltak som ryggskole for rett løfteteknikk, «null-løfting» politikk, ergonomiske stoler/pulter/madrasser, ryggbelter eller spesifikk ryggtrening har noen særlig forebyggende effekt [19]. Innen idrett bør vi derfor også ha en edruelig holdning til hva som er riktige og gale bevegelsesmønster og positurer.

Stabilitetstrening i rehabilitering av uspesifikke korsryggsmerter

Forskning på risikofaktorer og trening som rehabilitering for uspesifikke korsryggssmerter viser at det er lite hensiktsmessig med spesifikke trenings- og korreksjonsintervensjoner [20-24]. O`Sullivan påpekte i 2012 at treningsintervensjoner som går på korrigering av bevegelsesmønster kan skape frykt for bevegelse og at redusert bevegelse av ryggsøylen som en beskyttende mekanisme kan føre til å opprettholde plager, fremfor bedring. Biomekaniske årsaksforklaringer som segmentell eller regional instabilitet i korsrygg blir brukt for å forklare behovet for stabilitetstrening. I dag finnes det lite forskning som understøtter disse teoriene. O ‘Sullivan (2019) skriver at helsepersonell som jobber med utøvere ikke bør selge inn øvelser som «korrigerer sårbarhet». Det er lite verdi i å gi øvelser til utøvere som forsterker deres tanke om dårlig holdning, svak kjernemuskulatur eller nedsatt symmetri. Det viser seg at det ikke finnes en spesifikk treningsform som er anbefalt eller fungerer bedre enn noen annen type trening for å redusere opplevd smerte og bedre funksjon [1, 15, 19, 25, 26]. Vi anbefaler derfor, i tråd med oppdaterte retningslinjer, at ordet instabilitet kun brukes i de tilfellene hvor det foreligger ustabile brudd eller spondylolistese.



Figur-1---Hvordan-ulike-responser-på-håndtering-av-ryggplager-hos-utøvere-kan-påvirke-utfallet-[14].jpg

Studier på motoriske mønstre som kjennetegner pasienter med spesifikke korsryggsmerter viser følgende endringer:

• Økte ko-kontraksjoner av trunkusmuskulatur og redusert bevegelse
• Overaktivering av trunkusmuskulatur, spesielt paraspinale muskler
• Nedsatt evne til avspenning i paraspinale muskler
• I flere tilfeller finner vi hypertrofi og/eller atrofi av muskulatur nær ryggsøylen
• Mangel på sammenheng mellom timing av muskulatur nær ryggsøylen og ryggplager.

I en kritisk review fra 2016 tar Wirth opp utfordringene rundt bruken av core, (fra nå av omtalt som kjernemuskulatur) stabilitetstrening for utøvere med uspesifikke ryggplager. Forfatteren påpeker at dagens praksis baserer seg på teorier om instabilitet fra 80- og 90-tallet, som ikke er blitt validert hos idrettsutøvere. I den generelle befolkningen er det ikke demonstrert bedre effekt av kjernemuskulatur-trening sammenliknet med annen trening på smerter og funksjon [22, 27, 28]. Det er noen studier som tyder på at dette kan ha effekt på kort sikt, men dette kan også forklares av andre pasient-terapeutiske forhold, f.eks. placeboeffekten [29-32]. Forskning tyder på at klinisk bedring hos ryggpasienter etter stabiliserende øvelser for trunkusmuskulatur ikke er relatert til bedret funksjon av den trente muskulaturen [33, 34]. Dette understøtter at det er mange faktorer som spiller inn på hvorfor og hvordan en pasient opplever kortsiktig bedring av symptomer [29]. Ut fra hva litteraturen kan fortelle oss, mener vi at bruk av (kjernemuskulatur)-trening, korrigerende motorikktrening over lengre perioder, og statisk stabilitetstrening i en rehabiliteringsprosess, ikke bør vektlegges i for stor grad.

Undersøkelse

En god anamnese med en påfølgende undersøkelse av utøveren er viktig for å avklare om smertene er nye eller om det er vedvarende symptomer som har endret seg. Kommer smertene fra en spesifikk hendelse eller annen årsak? Det er viktig å utelukke alternative diagnoser og røde flagg som kan indikere kreft, infeksjoner og traumer. Ved mistanke om underliggende patologi skal det henvises videre til spesialist. I utgangspunktet er det forventet at utøvere med ryggplager kommer seg raskt. Den beste hjelpen vi kan gi er gode råd i form av å holde seg i aktivitet, forklare at det er god prognose for bedring uten spesifikke tiltak, og trygge dem på hvordan de kan fortsette sin aktive hverdag [13].

Billeddiagnostikk

Studier viser at billeddiagnostikk kan gi funn både hos personer med og uten ryggsmerter. Derfor har det liten diagnostisk verdi å ta bilder av alle med uspesifikke ryggplager [35]. Ved noen diagnoser kan det være nyttig å få kartlagt funn, da det vil ha stor betydning for videre rehabilitering. Dette gjelder spesielt hos unge utøvere med ryggsmerter som kan gi mistanke om stressreaksjon i pars interarticularis; se videre lesning https://www.olympiatoppen.no/fagstoff/helse/page9920.html. Det bør være lav terskel for å utrede unge utøvere (under 20år) med ryggsmerter med MR dersom det er mistanke om tretthetsbrudd. MR er den mest sensitive undersøkelsen, innebærer ikke røntgenstråling og er derfor førstevalget ved denne type ryggutredning.

Dersom en har mistanke om skiveskader, kan MR gi en forklaring på symptomene [36]. Ofte vil ikke dette ha mye å si for videre behandling, men det vil ha verdi i form av prognose og belastningsstyring dersom det foreligger nevrologiske symptomer som radierende smerter/radiculopati eller nedsatt kraft og sensibilitetsforstyrrelser som er så alvorlig at det er risiko for varige plager. Hos utøvere mellom 20 og 30 år er det derimot vanlig med skivebukninger som kan gi lokale ryggsmerter uten nevrologiske symptomer. Det er derfor ikke nødvendig med bilder for å bekrefte den kliniske diagnosen.

Modic-forandringer (MR signal i vertebrale endeplater- tegn på lavgradig inflammasjon) ved billedfunn har vist seg å ha lite sammenheng med ryggsmerter [37]. Billeddiagnostikk (MR/CT) bør kun benyttes dersom resultatet av bildene vil kunne ha innvirkning på behandlingen og rehabiliteringsopplegget.

Anbefalinger i rehabilitering

Retningslinjer for rehabilitering av utøvere bør i stor grad være de samme som gis til den generelle befolkningen. Det bør rettes søkelys på å mestre, å gjennomføre alternativ trening, belastningsstyring og håndtering av risikofaktorer som kan forsterke symptomene. Informasjon rundt plagene og årsakssammenhenger bør være det viktigste. Det påpekes derfor at tverrfaglig rehabilitering kan være nyttig, og da er det helseteamet og trenere som sammen har ansvaret. Nedsatte bevegelsesutslag og endret motorikk kan være to av elementene som i akutt fase kan være fornuftig å jobbe med. For helsepersonell som jobber tett med utøvere, er det lettere å påpeke hvordan et bevegelsesmønster så ut før symptomene oppstod, og i disse tilfellene kan «normalisering» av bevegelighet være til hjelp. Det er verdt å merke seg at vi i mange tilfeller ikke vet hva som er «normalt» bevegelsesmønster, fordi disse er individuelle innen de ulike idrettene. Vi skal derfor være forsiktig med «korrigering» av det vi tror er et «unormalt» eller «dysfunksjonelt» bevegelsesmønster [20].

Retningslinjer for rehabilitering

• Grundig anamnese med kartlegging av bio-psykososiale forhold. Det er anbefalt bruk av validerte spørreskjema som RMDQ, Ørebro, FABQ [7-9].
• God undersøkelse for å utelukke alvorlig patologi.
• Kort-og langsiktig plan. og god informasjon.
• Gradvis eksponering av bevegelsesutslag og styrketrening.

I arbeidet med forebygging er informasjon viktig. British Journal of Sports Medicine har samlet forskningsgrupper innen korsryggsmerter og satt opp 10 faktapunkter som alle bør kjenne [38]:

1. Opplevelsen av langvarige korsryggplager kan gi angst, men de er sjelden farlige
2. Det å bli eldre er ikke en årsak til ryggplager i seg selv
3. Langvarige ryggplager har veldig sjelden sammenheng med alvorlig vevsskade
4. MR og annen billeddiagnostikk viser svært sjelden årsaken til plagene
5. Smerte under trening og bevegelse betyr nødvendigvis ikke at du gjør skade på ryggen
6. Korsryggsmerter er ikke forårsaket av dårlig holdning
7. Korsryggsmerter er ikke forårsaket av svak kjernemuskulatur
8. Ryggen blir ikke slitt av hverdagsaktiviteter og bøy og strekk
9. Plager som kommer igjen betyr ikke at du har skadet ryggen; nye episoder med ryggsmerter er sjelden relatert til vevsskade.
10. Injeksjoner, operasjoner og sterke smertestillende medikamenter er normalt sett ikke kurative tiltak.

Fysikalsk behandling

Den viktigste tilnærmingen til utøvere med korsryggsmerter er informasjon og råd om hvordan de kan være aktive i hverdagen og fortsette med normal aktivitet. Manuell behandling (manipulasjon/mobilisering/bløtdelbehandling) av ryggplager kan vurderes, men kun som en del av et behandlingsopplegg med trening og informasjon. Det er viktig å påpeke at det kan være flere årsaker til at manuell behandling kan hjelpe. Bialosky (2009) foreslo en modell for nevrofysiologiske effekter som følge av «hands on» behandling. Dette er i tråd med både tidligere og nyere forskning som tyder på at manuell behandling i form av bløtvevs-/leddmobilisering eller manipulasjon ikke trenger å være nivåspesifikt for å ha effekt [39-43]. Dette er en tankevekker–er det den spesifikke behandlingen som letter smertene og bedrer funksjon, eller er det faktorer som placebo, tro på egen bedring, trygghet og det å oppleve å bli tatt vare på [44]?

Vår anbefaling er at vi ikke bør prioritere nivå- eller spesifikk mobilisering og/eller manipulasjon som behandling av uspesifikke korsryggsmerter utover akutt- og sub-akuttfase. Det er heller ikke vist effekt av spesifikk akupunktur behandling av ryggsmerter [45].

Klikk her for å lese mer fagstoff fra helseavdelingen på Olympiatoppen. 

Referranser

1. Zaina, F., et al., Low back pain rehabilitation in 2020: new frontiers and old limits of our understanding. Eur J Phys Rehabil Med, 2020. 56(2): p. 212-219.

2. Hartvigsen, J., et al., What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet, 2018. 391(10137): p. 2356-2367.

3. Corp, N., et al., Evidence-based treatment recommendations for neck and low back pain across Europe: A systematic review of guidelines. Eur J Pain, 2020.

4. Nijs, J., et al., Applying modern pain neuroscience in clinical practice: criteria for the classification of central sensitization pain. Pain Physician, 2014. 17(5): p. 447-57.

5. Nijs, J., B. Van Houdenhove, and R.A. Oostendorp, Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther, 2010. 15(2): p. 135-41.

6. van Griensven, H., et al., Central Sensitization in Musculoskeletal Pain: Lost in Translation? J Orthop Sports Phys Ther, 2020. 50(11): p. 592-596.

7. Grotle, M., J.I. Brox, and N.K. Vollestad, Reliability, validity and responsiveness of the fear-avoidance beliefs questionnaire: methodological aspects of the Norwegian version. J Rehabil Med, 2006. 38(6): p. 346-53.

8. Grotle, M., N.K. Vollestad, and J.I. Brox, Screening for yellow flags in first-time acute low back pain: reliability and validity of a Norwegian version of the Acute Low Back Pain Screening Questionnaire. Clin J Pain, 2006. 22(5): p. 458-67.

9. Grotle, M., J.I. Brox, and N.K. Vollestad, Cross-cultural adaptation of the Norwegian versions of the Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Index. J Rehabil Med, 2003. 35(5): p. 241-7.

10. Brodal, P., A neurobiologist's attempt to understand persistent pain. Scand J Pain, 2017. 15: p. 140-147.

11. Artus, M., et al., The clinical course of low back pain: a meta-analysis comparing outcomes in randomised clinical trials (RCTs) and observational studies. BMC Musculoskelet Disord, 2014. 15: p. 68.

12. Vasseljen, O., et al., Natural course of acute neck and low back pain in the general population: the HUNT study. Pain, 2013. 154(8): p. 1237-44.

13. da, C.M.C.L., et al., The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. CMAJ, 2012. 184(11): p. E613-24.

14. O'Sullivan, K., et al., Advice to athletes with back pain-get active! Seriously? Br J Sports Med, 2019. 53(6): p. 324-325.

15. O'Sullivan, K., P.B. O'Sullivan, and M. O'Keeffe, The Lancet series on low back pain: reflections and clinical implications. Br J Sports Med, 2019. 53(7): p. 392-393.

16. Moradi, V., et al., Low Back Pain in Athletes Is Associated with General and Sport Specific Risk Factors: A Comprehensive Review of Longitudinal Studies. Rehabil Res Pract, 2015. 2015: p. 850184.

17. Richards, K.V., et al., Neck Posture Clusters and Their Association With Biopsychosocial Factors and Neck Pain in Australian Adolescents. Phys Ther, 2016. 96(10): p. 1576-1587.

18. Christensen, S.T. and J. Hartvigsen, Spinal curves and health: a systematic critical review of the epidemiological literature dealing with associations between sagittal spinal curves and health. J Manipulative Physiol Ther, 2008. 31(9): p. 690-714.

19. Foster, N.E., et al., Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet, 2018. 391(10137): p. 2368-2383.

20. Low, M., A Time to Reflect on Motor Control in Musculoskeletal Physical Therapy. J Orthop Sports Phys Ther, 2018. 48(11): p. 833-836.

21. Wirth, K., et al., Core Stability in Athletes: A Critical Analysis of Current Guidelines. Sports Med, 2017. 47(3): p. 401-414.

22. Smith, B.E., C. Littlewood, and S. May, An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord, 2014. 15: p. 416.

23. O'Sullivan, P., It's time for change with the management of non-specific chronic low back pain. Br J Sports Med, 2012. 46(4): p. 224-7.

24. Lederman, E., The myth of core stability. J Bodyw Mov Ther, 2010. 14(1): p. 84-98.

25. Searle, A., et al., Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Rehabil, 2015. 29(12): p. 1155-67.

26. Wang, X.Q., et al., A meta-analysis of core stability exercise versus general exercise for chronic low back pain. PLoS One, 2012. 7(12): p. e52082.

27. Saragiotto, B.T., et al., Motor Control Exercise for Nonspecific Low Back Pain: A Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976), 2016. 41(16): p. 1284-95.

28. Vasseljen, O., et al., Effect of core stability exercises on feed-forward activation of deep abdominal muscles in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976), 2012. 37(13): p. 1101-8.

29. Coulombe, B.J., et al., Core Stability Exercise Versus General Exercise for Chronic Low Back Pain. J Athl Train, 2017. 52(1): p. 71-72.

30. Kinney, M., et al., The impact of therapeutic alliance in physical therapy for chronic musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiother Theory Pract, 2020. 36(8): p. 886-898.

31. Bialosky, J.E., et al., The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther, 2009. 14(5): p. 531-8.

32. O'Keeffe, M., C.G. Maher, and K. O'Sullivan, Unlocking the potential of physical activity for back health. Br J Sports Med, 2017. 51(10): p. 760-761.

33. Steiger, F., et al., Is a positive clinical outcome after exercise therapy for chronic non-specific low back pain contingent upon a corresponding improvement in the targeted aspect(s) of performance? A systematic review. Eur Spine J, 2012. 21(4): p. 575-98.

34. Mannion, A.F., et al., Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. Eur Spine J, 2012. 21(7): p. 1301-10.

35. Brinjikji, W., et al., Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol, 2015. 36(4): p. 811-6.

36. Bennett, D.L., L. Nassar, and M.C. DeLano, Lumbar spine MRI in the elite-level female gymnast with low back pain. Skeletal Radiol, 2006. 35(7): p. 503-9.

37. Jensen, T.S., et al., Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. Eur Spine J, 2008. 17(11): p. 1407-22.

38. O'Sullivan, P.B., et al., Back to basics: 10 facts every person should know about back pain. Br J Sports Med, 2020. 54(12): p. 698-699.

39. Dunning, J., et al., Bilateral and multiple cavitation sounds during upper cervical thrust manipulation. BMC Musculoskelet Disord, 2013. 14: p. 24.

40. Ross, J.K., D.E. Bereznick, and S.M. McGill, Determining cavitation location during lumbar and thoracic spinal manipulation: is spinal manipulation accurate and specific? Spine (Phila Pa 1976), 2004. 29(13): p. 1452-7.

41. Chiradejnant, A., et al., Efficacy of "therapist-selected" versus "randomly selected" mobilisation techniques for the treatment of low back pain: a randomised controlled trial. Aust J Physiother, 2003. 49(4): p. 233-41.

42. de Oliveira, R.F., et al., Immediate effects of region-specific and non-region-specific spinal manipulative therapy in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther, 2013. 93(6): p. 748-56.

43. Kent, P., et al., Does clinician treatment choice improve the outcomes of manual therapy for nonspecific low back pain? A metaanalysis. J Manipulative Physiol Ther, 2005. 28(5): p. 312-22.

44. Ferreira, P.H., et al., The therapeutic alliance between clinicians and patients predicts outcome in chronic low back pain. Phys Ther, 2013. 93(4): p. 470-8.

45. de Campos, T.F., Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management NICE Guideline [NG59]. J Physiother, 2017. 63(2): p. 120.