Lisfranc skader

Lisfranc skader

Av: Erik Iversen og Are Haukåen Stødle

Lisfranc’s ledd, eller tarsometatarsal-leddet, er dannet av de 5 metatarsene som artikulerer med de tre cueniforme og cuboid. Stabiliteten i midtfoten kommer fra både osseøse og ligamentelle forbindelser. Skader på disse strukturene kan forårsake instabilitet i midtfoten, og progredierer til forskyvning av tarsometatarsalleddene.¹

Lisfranc skader er relative sjeldne med en insidens på 14/100 000 person-år.¹ Det er en skade som ofte kan bli feil- eller underdiagnostisert. Uriktig diagnose og behandling av en Lisfranc skade kan gi karriere-endende konsekvenser.^2,3

De fleste av Lisfranc skadene er forårsaket av lavenergitraumer^1,3, og det er vist en økende forekomst av Lisfranc skader innen idrett.²

Skademekanismen er som oftest rotasjon, eller aksial belastning på plantarflektert fot, med foten i kontakt med bakken. Hos utøvere som bruker sko med knotter eller piggsko kan rotasjonsmoment i midtfoten gi skade uten kontakt eller aksial belastning.

Lisfranc ligament består av 3 deler hvorav det interossøse er det sterkeste, deretter kommer det plantare og til slutt det dorsal som er det svakeste. Isolert skade på det dorsale ser ikke ut til å gi nevneverdig instabilitet.⁴

Det kan være utfordrende å diagnostisere en subtil Lisfranc skade siden selve skademekanismen kan være mindre dramatisk, og de kliniske symptomene subtile.

Pasientene har som oftest smerte og hevelse uten deformitet, og noen vil etterhvert være i stand til å gå på foten. De fleste vil ha problemer med å gå opp på tå på en fot, spesielt ved instabile skader.

Kliniske tegn som gir høy mistanke om Lisfranc skade inkluderer:

• Observasjon av plantar bloduttredelse i midtfoten. Plantar bloduttredelse skal aldri ignoreres da det ofte er et tegn på alvorlig fotskade
• Smerte ved palpasjon eller passiv bevegelse av tarsometatarsal-leddene. Provokasjonsmanøver med passiv abduksjon og pronasjon av forfoten mens en stabiliserer bakfoten kan være nyttig.
• «Piano key test» der en beveger hodet på den affiserte metatarsen i forhold til en stabilisert bak- og midtfot.⁵

Billeddiagnostisk utredning

Ved mistanke om Lisfranc skade bør pasienten henvises videre til ortopedisk avdeling på sykehus for utredning.

Ved akutt skade anbefales røntgen uten belastning. De fleste pasienterklarer ikke å belaste nok den første uken til å ta belastet røntgen. Ved negativ røntgen og klinisk sterk mistanke om Lisfranc skade henvises pasienten til CT. CT av foten gir kun en liten stråledose, fremstiller skjelettet bra, og fanger opp mindre subluksasjoner. Dersom det ikke er feilstillinger på CT, men fraktur eller mindre avulsjonsfraktur tas det vektbelastet røntgen 7-10 dager etter skade. Da har smertene roet seg og de fleste klarer å belaste foten nok til å få gjennomført undersøkelsen. Man kan da oppdage en ustabil skade. Det er da viktig å også ta bilde av motsatt fot til sammenligning (rtg front, skrå og side). Dersom man ikke ser tegn til instabilitet bør foten kontrolleres med nytt vektbelastet røntgen etter 6 uker.  

Behandling

Lisfranc skader skal alltid henvises til ortopedisk avdeling på sykehus for spesifikk utredning og behandling. Oslo skadelegevakt har spesielt god kompetanse på disse skadene. De ha også en fot/ankel kirurg som vurderer disse pasientene sammen med legevaktslegene der en gang i uka.

Stabile skader behandles konservativ mens ustabile skader anbefales operativ behandling med anatomisk reposisjon og stabil fiksasjon.⁶

Referanser

1          Stodle, A. H. et al. Lisfranc injuries: Incidence, mechanisms of injury and predictors of instability. Foot Ankle Surg, doi:10.1016/j.fas.2019.06.002 (2019).

2          Porter, D. A., Barnes, A. F., Rund, A. & Walrod, M. T. Injury Pattern in Ligamentous Lisfranc Injuries in Competitive Athletes. Foot Ankle Int 40, 185-194, doi:10.1177/1071100718802264 (2019).

3          Lewis, J. S., Jr. & Anderson, R. B. Lisfranc Injuries in the Athlete. Foot Ankle Int 37, 1374-1380, doi:10.1177/1071100716675293 (2016).

4          Solan, M. C., Moorman, C. T., Miyamoto, R. G., Jasper, L. E. & Belkoff, S. M. Ligamentous Restraints of the Second Tarsometatarsal Joint: A Biomechanical Evaluation. Foot & Ankle International 22, 637-641, doi:10.1177/107110070102200804 (2001).

5          Moracia-Ochagavia, I. & Rodriguez-Merchan, E. C. Lisfranc fracture-dislocations: current management. EFORT Open Rev 4, 430-444, doi:10.1302/2058-5241.4.180076 (2019).

6          Stavlas, P., Roberts, C. S., Xypnitos, F. N. & Giannoudis, P. V. The role of reduction and internal fixation of Lisfranc fracture-dislocations: a systematic review of the literature. International orthopaedics34, 1083-1091, doi:10.1007/s00264-010-1101-x (2010).