Utredning og monitorering av luftveisproblemer blant idrettsutøvere

Diagnostisering, behandling og oppfølging av luftveisproblemer hos landslagsutøvere/stipendutøvere har vært et prioritert fagområde i Olympiatoppen de siste 20 årene. Hensikten med disse retningslinjene er å gi særforbund og fagpersoner tilknyttet Olympiatoppen en beskrivelse av Olympiatoppens organisering, mandat og arbeidsmåte på feltet. Retningslinjene er revidert på bakgrunn av IOCs konsensusrapport om akutte ikke-infeksiøse luftveissykdommer (Schwellnus et al, 2022).

Olympiatoppens mandat

Olympiatoppen har det overordnede ansvaret for resultatene i norsk toppidrett. I nært samspill med prioriterte idretter skal Olympiatoppen tilrettelegge for en optimalutviklingsprosess som er etisk forsvarlig.

Helseavdelingens mandat

I samarbeid med landslagslege har Olympiatoppens helseavdelingen et ansvar for å diagnostisere, behandle og følge opp utøvere med luftveisproblematikk. Målsettingen med oppfølgingen er å ivareta normal luftveisfunksjon på kort og lang sikt hos utøvere med luftveisproblemer. Fagområdet ligger under helseavdelingen.

Utholdenhetsavdelingens mandat

Utholdenhetsavdelingen gjennomfører idrettsspesifikke anstrengelsestester i utholdenhetslaboratoriet og i felt av prioriterte utøvergrupper som ledd i Olympiatoppens eller særforbundets regelmessige helseundersøkelser. Avdelingen gjør også slike tester som ledd i utredningen av enkeltutøvere ved mistanke om luftveisproblemer etter henvisning fra Helseavdelingen eller landslagslege.

Retningslinjer og arbeidsmåte

Pusteproblemer under eller etter aktivitet kan ha flere årsaker. Landslagsutøvere som mistenker at de har utfordringer med luftveiene må kontakte landslagslege eller lege i Olympiatoppen. Utøvere i enkelte idretter, f.eks. utholdenhetsidretter, er ekstra utsatt for å utvikle anstrengelsesutløst forsnevring av nedre eller øvre luftveier.

Lungefunksjonstester kan også være aktuelt som ledd i utredningen ved et «dårlig fungerende utøver»-bilde. I slike tilfeller vurderer landslagslege eller idrettslege ved Olympiatoppen om utøveren skal henvises til videre luftveisutredning.

Utredning

Hos utøvere hvor det foreligger mistanke om at pusteproblemene kommer fra luftveiene, skal det gjennomføres luftveistesting før de blir satt på behandling, i tråd med anbefalinger fra WADA, IOCs medisinske komité og GINA (Global Initiative for Asthma) guidelines.Kortvarig behandling kan unntaksvis startes opp i akutte situasjoner der testing ikke er tilgjengelig.

Under følger en oversikt over aktuelle tester i utredning av utøvere med symptomer:

• Hvilespirometri med reversering: Lungefunksjonen måles ved spirometri i hvile, etterfulgt av reversering med inhalasjon av ipratropiumbromid og/eller salbutamol. Testen vurderes som positiv dersom man har en bedring i FEV1 på minst 12 %.

• Eukapnisk voluntær hyperventilering (EVH): Testen består i å hyperventilere tørr luft i 6-8 minutter uten oppvarming. Lungefunksjonen måles ved spirometri før test og 1, 3, 5, 10, 15 minutter etter test. Testen vurderes som positiv dersom lungefunksjonen faller med minst 10% på to påfølgende målinger etter test sammenliknet med før start. Etter fullført testprotokoll reverseres pasienten med ipratropiumbromid og/eller salbutamol.

• Standardisert anstrengelsestest (innendørs i utholdenhetslaboratoriet eller utendørs): En standardisert test består av 8 minutter løping med høy belastning (typisk minst 85 % av maksimal hjertefrekvens) og uten oppvarming, men kan også gjøres idrettsspesifikt på ergometer (f.eks. sykkelergometer, padleergometer eller romaskin) eller idrettsarena. Lungefunksjonen måles ved spirometri før start og så snart utøveren er i stand til å blåse med riktig teknikk etter anstrengelse, fortrinnsvis 1, 3, 5, 10 og 15 min etter. Dersom FEV1 ikke har nådd sin bunnverdi (dvs. ikke begynt å stige igjen) ved målingen 15 min etter, gjentas spirometri med 15-30 min mellomrom inntil bunnverdien er nådd. Testen vurderes som positiv dersom lungefunksjonen faller med minst 10% i forhold til før økta ved to påfølgende målinger; reversibilitetstest gjøres i så fall med ipratropiumbromid og/eller salbutamol. Ved fall i FEV1 på >30 %, reverseres pasienten umiddelbart. Testen må utløse utøvers symptomer for å ansees som representativ; symptomer og tidslinjen for disse dokumenteres. Ved laboratorietesting benyttes ergospirometri under hele testen for å dokumentere pustemønster og maksimal ventilasjon. Utendørs anstrengelsestester er spesielt velegnet dersom de utføres med høy intensitet, i kulde og i en periode med høy treningsbelastning og/eller hyppige konkurranser.

• Felttest: Felttester er ustandardiserte tester som gjøres i forbindelse med en treningsøkt eller konkurranse som forventes å utløse utøvers symptomer. Pretest med spirometri gjøres før trening, og ideelt sett etter trening som beskrevet for standardiserte tester. Dersom dette ikke er mulig, er 5-10 min etter økt det mest sensitive intervallet for å påvise eventuell obstruksjon. Testen vurderes som positiv dersom lungefunksjonen faller med minst 10% ved to påfølgende målinger i forhold til før trening; reversibilitetstest gjøres i så fall med ipratropiumbromid og/eller salbutamol. Ved fall i FEV1 på >30 %, reverseres pasienten umiddelbart. Testen må utløse utøvers symptomer for å ansees som representativ; symptomer og tidslinjen for disse dokumenteres. Felttester foretas ideelt med kalibrert spirometer under veiledning og observasjon av landslagslege eller personell fra Olympiatoppen.

• Selvtesting: Selvtesting med bærbart, trådløst og appbasert spirometer kan også benyttes i til anstrengelses-/felttesting, men for OL-/PL-kandidater og landslagsutøvere i prioriterte idretter som tester positivt gjennom selvtesting med håndholdt spirometer, må diagnosen verifiseres gjennom videre testing under observasjon av landslagslege eller personell fra Olympiatoppen.

• Metakolin provokasjonstest: Metakolin er et kjemisk stoff som inhaleres i doblende doser og virker kontraherende på bronkialmuskulaturen. Lungefunksjonen måles førog etter inhalasjon med saltvann (denne målingen brukes som referanse). Lungefunksjonen måles videre etter inhalasjon av økende doser metakolin og testenavsluttes når FEV1 faller 20% eller mer. Den dosen som gir nøyaktig 20% reduksjon estimeres og benevnes PD20met. Start- og sluttdosen kan variere, men vil normalt starte på 0.05 mg (0.26 μmol) og avsluttes på 3.2 mg (16.32 μmol). Testen vurderes som positiv dersom PD20met er under 4 μmol. Reversibilitetstest gjøres i så fall med ipratropiumbromid og/eller salbutamol. Ved fall i FEV1 på >30 %, reverseres pasienten umiddelbart.

• Anstrengelsestest med laryngoskopi (Continous laryngoscopy during exercise, CLE): CLE-testen gjøres ved at strupen filmes under anstrengelse via et laryngoskop med kamera som føres gjennom nesen. Anstrengelsen økes gradvis opp til maksimal anstrengelse, dvs.at utøver må gi seg grunnet pustebesvær eller ikke klarer mer, normalt etter 6-12 min. Testen utføres normalt på tredemølle, men idrettsspesifikt ergometer som f.eks. sykkel eller romaskin kan benyttes. Testen inkluderer spirometri før og etter, og samtidig full ergospirometri for å vurdere symptomer i forhold tilenergiomsetning, O2-opptak og hjertefrekvens. I tillegg til strupefunksjonen, vurderes også pustemønsteret. Strupen skal normalt stå helt åpen under hele anstrengelsen. EILO (exercise-induced laryngeal obstruction, på norsk "anstrengelses-utløst forsnevring i strupen") påvises dersom det forekommer lukning av strupen av grad 2 eller mer (skala 0-3). I tillegg må testen utløse utøvers symptomer for å ansees som representativ; symptomer og tidslinjen for disse dokumenteres. Pustemønsteret vurderes ut ifra tidalvolum, frekvens, rytme, ventilatorisk terskel og O2-opptak. Tegn på dysfunksjonelt pustemønster kan være: for høyt/lavt tidalvolum eller frekvens i forhold til behovet, ujevnt pustemønster, usynkrone pustebevegelser mellom mage og brystkasse, lite bevegelse i brystkasse generelt, involvering av skuldre/hals.

Testrekkefølge

Pusteproblemer kan som beskrevet over ha flere årsaker og diagnostikk kan ikke baseres på symptomer alene. Ved Olympiatoppen følges derfor symptomer opp med objektive tester. Det finnes ingen enkelttest som representerer gullstandard for utredning, så det kan være nødvendig å gjøre flere av testene for å danne seg et fullstendig bilde av utøverens luftveisfunksjon og stille en diagnose.

Før utøvere med symptomer henvises til testing gjøres en grundig anamnese, klinisk undersøkelse og helst også hvilespirometri med reversibilitetstesting.

Videre utredning kan starte med EVH-test, felttest eller standardisert anstrengelsestest, avhengig av anamnese og tilgjengelige ressurser. Ved negativ test går man videre i henhold til algoritmen vist over. Alle tester har høyest sensitivitet om de gjennomføres i perioder med høy belastning siste 2-9 uker.

Metakolin provokasjonstest er mindre egnet til å avdekke anstrengelsesutløst bronkokonstriksjon. For enkelte utøvere kan den likevel være godt egnet der andre tester er negative.

Unntaksvis, der det er klar mistanke om at det foreligger inspiratorisk stridor, dvs. at utøver beskriver innpust som vanskeligst og opplever lyder som hvesing/stridor under anstrengelse, kan man vurdere å gjøre CLE-test før andre provokasjonstester.

Hos utøvere med sykehistorie på allergisymptomer bør utredningen inkludere følgende blodprøver: Leukocytter med diff. telling (eosinofile), Total IgE, Panel helårsallergi og Panel sesongallergi.

Screening og monitorering

OL-/PL-kandidater som inkluderes i helseavdelingens screening- og monitoreringsprograminviteres til en omfattende helseundersøkelse 1-2 år før hvert mesterskap. Som del av denne fyller utøverne ut et enkelt spørreskjema om luftveisproblemer, astma og allergi.

Helseavdelingen har tidligere også gjort hvilespirometri uten reversibilitetstesting som ledd i screeningen, men dette har minimal klinisk nytteverdi for idrettsutøvere og gjøres derfor ikkelenger.

OL-/PL-kandidater i idretter med høy risiko for utvikling av luftveisproblemer, f.eks. langrenn, roing og skiskyting, følges i stedet med spirometritesting i forbindelse medutholdenhetstestene som gjøres i utholdenhetslaboratoriet og felttester i forbindelse med hardøkter på samling eller konkurranse.

Testene som inngår i monitoreringsprogrammet utføres normalt som følger:

• Spirometri i forbindelse med rutinemessig utholdenhetstesting: Lungefunksjonen måles ved spirometri i forbindelse med utholdenhetstester i lab, dvs. før og etter tilnærmet maksimal økt på idrettsspesifikt ergometer (f.eks. tredemølle, sykkel, padleergometer eller romaskin. Varigheten bør være om lag 5-8 minutter. Ergospirometri måles under hele testen for å dokumentere pustemønster og peakverdier. Spirometri gjennomføres før oppvarming og 2, 5 og 10-15 min etter avsluttet test (så langt det er praktisk mulig) og deretter om lag hvert 7.-10. min inntil avflating. Intervallet 5-10 min etter økt er mest sensitivt for å påvise eventuell dysfunksjon. Testen vurderes som positiv dersom lungefunksjonen faller med minst 10% ved to påfølgende målinger i forhold til før økta; reversibilitetstest gjøres i så fall med ipratropiumbromid og/eller salbutamol. Testen må utløse utøvers symptomer for å ansees som representativ; symptomer og tidslinjen for disse dokumenteres.

• Felttest: Gjøres i forbindelse med hardøkter på samling eller konkurranse. Pretest med spirometri gjøres på morgenen før trening/konkurranse. Spirometri foretas etter økten så snart det er praktisk mulig og deretter hvert 7.-10. min inntil avflating. Testen vurderes som positiv dersom lungefunksjonen faller med minst 10% ved to påfølgende målinger i forhold til morgenverdien; reversibilitetstest gjøres i så fall med Atrovent og/eller Ventoline. Testen må utløse utøvers symptomer for å ansees som representative; symptomer og tidslinjen for disse dokumenteres.

Behandlingsprinsipper ved astma

Målet med behandlingen er å ivareta utøvers helse, både i og utenfor idretten. Utøvere som har alvorlige luftveissymptomer til tross for adekvat behandling, skal ikke konkurrere, og dermed påføre seg selv en helserisiko.

Ikke-medikamentelle behandlingsstrategier kan være å redusere eksponering for kald og tørr luft (f.eks. trene innendørs eller bruke ansiktsmaske), forurensning og allergener hosallergikere. Belastningen på lungene kan også justeres ved å redusere høyintensiv trening eller stå over konkurranser.

Enkelte utøvere med astma kan ha behov for annen ikke-medikamentell behandling og oppfølging i tillegg, spesielt dersom det foreligger et dysfunksjonelt pustemønster og/eller EILO.

Medikamentell behandling for astma skal kun startes når det foreligger symptomer som tilsier behov for behandling og signifikante funn på luftveistester. Behandlingen skal være i tråd med GINA guidelines og WADAs regelverk. Målet er å behandle på lavest mulige trinn.Dersom en starter på høyere nivå, må utøver følges særlig tett for å vurdere behandlingsbehov, inkludert nedtrapping, men uansett minimum én gang årlig. Objektiv testing bør benyttes til å dokumentere behandlingskontroll, eller fravær av kontroll. Kontroller bør inkludere vurdering av hvilke medisiner som tas, samt inhalasjonsteknikk. Ved manglende behandlingseffekt bør det vurderes om astmadiagnosen er riktig eller om det kan foreligge tilleggsdiagnoser, samt om andre undersøkelser kan være aktuelle.

Medikamenter gis normalt via inhalator eller spray med inhalasjonskolbe, og når disse tas korrekt er det ikke nødvendig med forstøverbehandling.

Inhalasjonssteroider skal alltid inngå som førstevalg i behandlingen. Valg av anfallsbehandling (f.eks. korttidsvirkende beta2-agonist, ipratropiumbromid) gjøres på bakgrunn av en individuell vurdering, men det kan være fordelaktig at den gjenspeiler det man anser er utløsende årsak til pasientens bronkokonstriksjon. Ipratropiumbromid vil normalt være førstevalg for pasienter med «idrettsastma», mens beta2-agonister vil være mest aktuelt for pasienter med «klassisk astma» (atopisk/allergisk/type2 astma). Bruk av langtidsvirkende beta2-agonister eller muskarinreseptorantagonister, avhenger vanligvis av hva utøveren responderer best på av de korttidsvirkende.

Det kan være viktig å merke seg at leukotrienantagonister kan ha ugunstig påvirkning på søvn og psyke.

Ved særskilte medikamentbehov som krever at det søkes om fritak (TUE, Therapeutic UseExemption), må det dokumenteres at andre preparater ikke har god nok effekt.

Dersom biologisk medisin skulle være aktuelt må pasienten henvises til spesialist med forskrivningsrett for vurdering og eventuell behandling.

Medisiner som skal brukes i trenings- og konkurransesituasjon skal som hovedregel medbringes av utøver selv. Utøver må selv klargjøre medisindosene, og passe på at de er i henhold til det som er forskrevet av ansvarlig lege. Dersom utøver har glemt eller gått tom for medisiner, kan ansvarlig lege gi utøveren medisiner.

Dokumentasjon

Dokumentasjon i forbindelse med legekonsultasjoner lagres i utøverens legejournal. Spirometritester utført i utholdenhetsavdelingen lagres med flow-volumkurver i en standardisert database. All dokumentasjon (journalnotat og rapport fra lungefunksjonstesting) oversendes alltid til landslagslege (evt. også fastlege), også der undersøkelsene er igangsatt internt på Olympiatoppen, med mindre pasienten motsetter seg dette. Dokumentasjon sendeselektronisk via Helsenett dersom det aktuelle særforbundet har elektronisk journalsystem, ellers gis papirkopi til utøver med beskjed om å formidle videre til landslagslege.

---

Eventuelle spørsmål om luftveistesting og oppfølging av utøvere med luftveisplager kan rettes til helseavdelingens leder, Roald Bahr (roald.bahr@olympiatoppen.no).

Olympiatoppen, august 2023.

Referanser

GINA guidelines. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. May 2023.

Reier-Nilsen T, Stang JS, Flatsetøy H, et al. Unsupervised field-based exercise challenge tests to support the detection of exercise-induced lower airway dysfunction in athletes. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023;9(3)

Reier-Nilsen T, Sewry N, Chenuel B, et al. Diagnostic approach to lower airway dysfunction in athletes: a systematic review and meta-analysis by a subgroup of the IOC consensus on ‘acute respiratory illness in the athlete’Br J Sports Med. 2023;57:481–489.

Schwellnus M, Adami PE, Bougault V, et al. International Olympic Committee (IOC) consensus statement on acute respiratory illness in athletes part 2: non-infective acute respiratory illnessBr J Sports Med 2022;56:1089–1103.

Clemm H, Olin T, McIntosh C, et al. Exercise-induced laryngeal obstruction (EILO) in athletes: a narrative review by a subgroup of the IOC Consensus on ‘acute respiratory illness in the athlete’ Br J Sports Med 2022;56:622-629.

WADA. World Anti-Doping Program. TUE Physician Guidelines – Asthma. Version 9.0. February 2023.