Fot og ankelskader er vanlig hos barn og unge. En del av skadene som oppstår i denne regionen er relatert til et ikke ferdig utviklet skjelett, og er relativt spesifikk med hensyn til barnets alder. Det er derfor viktig å kjenne til de vanligste skadene og tilstandene som kan oppstå i dette området, samt å vite i hvilken alder de oppstår i.
Skjelettets utvikling i ankel og fot
Det er epifyseplater, eller vekstplater, mellom epifysen og diafysen i distale del av tibia og fibula. Så lenge denne bruskplaten ikke er forbeinet er dette et potensielt svakt område som er utsatt for Salter-Harris frakturer. Det apofyser ved seneinnfestningene, som også er et svakt område hos barn og unge. Noen av knoklene i foten er i tillegg spesielt utsatt for skade hos barn og unge, for eksempel os naviculare og 2. metatars.
Anamnesen er som alltid viktig for å stille en riktig diagnose. Denne må blant annet inneholde en grundig beskrivelse av symptomene, variasjon av symptomene ved aktivitet, hvile, og om natten, om symptomene er forårsaket av et traume, samt tegn på systemisk patologi. Det er viktig å ha god kjennskap til anatomien, og særegenhetene ved skjelettets utvikling (Houghton, 2008).
Ankeltraumer – Ottawa Ankle Rules
Ankeltraumer, spesielt overtråkk, er vanlig hos barn og unge. På 90 tallet ble det utviklet kliniske retningslinjer for å identifisere frakturer i ankel og fot etter traumer. Disse ble kalt Ottawa Ankle Rules (OAR) og førte til en betydelig reduksjon i røntgenundersøkelser med liten risiko for å overse frakturer i området. For at OAR skal være negativ må pasienten være i stand til å gå på foten, og det skal ikke være palpasjonsømhet mot dorsale distale del av fibula og tibia, og det skal ikke være palpasjonsømhet mot naviculare eller basis av 5. metatars (Stiell et al., 1995). OAR har vist en sensitivitet på 96.4-99%. Det vil si at en negativ test gir stor sannsynlighet for at det ikke foreligger noe fraktur i ankel eller fot hos voksne med ankeltraume (Jenkin, Sitler, & Kelly, 2010).
Fra Stiell et al 1995
OAR ble ikke laget for pasienter under 18 år. Flere studier har imidlertid vist at disse kliniske retningslinjene også fungerer utmerket for pasienter som er 6 år eller eldre (Crocco, 2009; S. K. Dowling & Wishart, 2011; S. Dowling et al., 2009; Runyon, 2009). Det er imidlertid verdt å merke seg at OAR kun skal benyttes etter ankeltraumer, og er rettet mot å utelukke frakturer. Ingen kliniske retningslinjer er 100% nøyaktige. Pasienter med ankeltraume bør få råd om å søke videre oppfølging dersom smerte og evne til vektbæring ikke bedres i løpet av 5-7 dager (Stiell et al., 1995). Det kan også være nyttig å huske at epifyseplaten i distale del av tibia og fibula ligger ca 2,5cm fra tuppen av hver malleol. Hos barn må man være oppmerksom på en Salter-Harris fraktur i disse områdene (Houghton, 2008).
Hæl-smerter
Severs sykdom er en traksjons apofysitt på calcaneus ved innfestningen til akilles senen. Tilstanden oppstår hos hyppigst hos gutter i 10-12år alder, og sjeldnere hos jenter i 7 til 10 års alder. Symptomene er som oftest bilaterale og øker ved aktiviteter som inneholder løp og hopp. Ved undersøkelse er det palpasjonsømhet og noen ganger hevelse over helen ved akillessene festet. Smerte kan også utløses ved lateral og medial kompresjon på bakre del av calcaneus. Høy longitudinal fotbue (pes cavus) og korte akilles/leggmuskler kan være disponerende faktorer. Diagnosen stilles på bakgrunn av klinisk undersøkelse. Røntgen kan benyttes ved atypiske tilfeller.
Tilstanden behandles med avlastning fra smertefull aktivitet. Etter at pasienten er symptomfri økes belastningen gradvis over 6-8 uker. Problemet kan komme tilbake så lenge vekstplaten i calcaneus er åpen. Kortisoninjeksjoner og kirurgi er kontraindisert (Houghton, 2008; Seto, Statuta, & Solari, 2010)
Smerte i foten
I foten finnes det en gruppe av tilstander som forårsaker vekstforstyrrelser I epifysen eller apofysen. Disse kalles som en samlebetegnelse for osteochondroser.
Fra-Atanda-et-al-2011
Freiberg´s sykdom
er en osteochondrose som hyppigst oppstår hos jenter i 13-15 års alder. De som får denne tilstanden driver ofte med dans og ballett. Årsaken til tilstanden er ikke kjent, men karakteriseres av uregelmessig ossifikasjon av primært 2. metatarsale hode. Mulige årsaker er traume, repetert stress, og forstyrrelse av blodforsyningen til det metatarsale hodet. Pasienter med Freibergs sykdom har som oftest smerte langs dorsale og plantare del av 2. MTP ledd, som også kan ha lett periartikulær hevelse. Bevegelse og kompresjon av leddet gir smerter. Nedsatt bevegelighet oppstår gjerne først i den senere fasen og er forårsaket av artroseforandringer. Det kan være vanskelig å diagnostisere Freibergs sykdom fra røntgen bilder da det i den tidlige fasen ikke er leddforandringer. MR kan være nyttig i den tidlige fasen, og viser da økt signalintensitet i caput på metatarsen som er involvert. Diagnosen stilles hovedsakelig ut fra sykehistorie og klinisk undersøkelse.
Det er viktig å stille riktig diagnose tidlig før irreversible leddforandringer oppstår.
Ikke-kirurgisk behandling består av avlastning med krykker i 4-6 uker, eller til symptomene går tilbake. Dette er spesielt viktig i den tidlige fasen før leddforandringene oppstår. Etter at symptomene er gått tilbake er det gradvis økning av belastning ved hjelp av lavbelastede øvelser som svømming, sykling og ellipsemaskin.
Aktuelle differensialdiagnoser er stressfraktur, seneskader, neurom og lettere metatarsalgi (Atanda, Shah, & O'Brien, 2011).
Köhler's sykdom
er en osteochondrose som affiserer os naviculare. Denne tilstanden oppstår hyppigst hos barn i aldersgruppen 5-9 år, og er bilateral hos opp til 25% av pasientene. Symptomene er smerte i midtfoten som forverres ved vektbærende aktivitet. Ved klinisk undersøkelse kan det være lokal hevelse, varme og palpasjonsømhet over os niviculare. Diagnosen stilles hovedsakelig ut fra klinisk undersøkelse. Røntgen kan vise sklerose av os naviculare, med avflatning og fragmentering. Det er også normalt med røntgenforandringer i forbindelse med normal vekst. Klinisk korrelasjon er derfor viktig. Köhler´s sykdom er en selv-begrensende lidelse som går over av seg selv. Den behandles med aktivitets modifisering. Nyere studier har vist raskere tilbakegang av symptomene ved immobilisering i opp til 8 uker. Utfall på lang sikt er uansett bre uansett hvilken behandling man velger (Atanda et al., 2011; Houghton, 2008).
Iselin´s sykdom
er en traksjons apofysesitt som affiserer basis av 5. metatars. Apofysen ligger ved innfestningen av senen til peroneus brevis. Dette sekundære ossifikasjonssenteret lukkes vanligvis ved 11 års alder hos jenter, og 14 års alder hos gutter. Pasienten har smerter over basis av 5. metatars, og symptomene øker ofte ved eversjon mot motstand. Det er viktig å skille mellom symptomer etter akutt skade, for eksempel overtråkk, som kan gi fraktur eller avulsjonsfraktur. Frakturer i metafyse-diafyse overgangen (Jones fracture) krever immobilisering og avlastning. Disse skadene behandles også ofte kirurgisk, pasientene henvises derfor til ortoped. Radiografisk differensieres Iselin´s fra avulsjonsfraktur ved at apofysen ligger parallelt med lengdeaksen, og frakturene som oftest går transversalt (Houghton, 2008).
Plattfot
Plattfot eller pes planus er en vanlig symptom presentasjon hos manuellterapeuter i klinisk praksis. Minimal eller ingen lengebue er vanlig hos barn opp til 7 års alder. I normalpopulasjonen er det 10-23% av barn som har pes planus. Dersom foten har lengdebue når barnet står på tå eller i sittende, men denne er avflatet i stående, tyder dette på fleksibel plattfot. De fleste barn som har dette er asymptomatiske. Foreldrenes bekymring er ofte grunn til at de oppsøker helsepersonell. Barn som har generell hypermobilitet, og som har smerter etter aktivitet kan ha nytte av såler som gir støtte for mediale lengdebuen.
Dersom barnet har smertefull pes planus bør det tas røntgenbilder for å undersøke om det foreligger en anatomisk variant, som for eksempel tarsal koalisjon, vertikal talus eller aksessorisk os naviculare.
Ved rigid plattfot er det ikke lengdebue når barnet står på tå eller sitter, og det er nedsatt bevegelse i subtalar leddet. Årsak til rigid plattfot kan være tarsal koalisjon og artritt i subtalar leddet (Houghton, 2008).
Stressfrakturer
Det er en økende forekomst av stressfrakturer hos barn og unge. Dette har sannsynligvis sammenheng med helårsidrett, økende treningsmengde og andre faktorer som ble diskutert i første del av denne artikkelserien. En bør være oppmerksom på stressfrakturer hos unge som har hatt en nylig økning i treningsmengde og intensitet. Andre risikofaktorer er jenter med amenoré og dårlig ernæringsstatus. I foten er stressfrakturer som affiserer 2. og 3. metatars de vanligste. Skade på proksimale del av 2. metatars inkluderer skade på tarso-metatarsalleddet (Lisfrancs ledd), og stressfraktur her kan forårsake non-union. Stressfraktur på 5. metatars er en høyrisiko fraktur som ofte har dårlig tilhelning. Det er derfor viktig å plukke opp disse så tidlig som mulig. Det samme gjelder stressfrakturer av os naviculare. Stressfraktur i os naviculare er sjeldnere, men viktig å diagnostisere tidlig på grunn av begrenset blodforskyning og dårligere evne til tilhelning.
Barn og unge med stressfrakturer har som oftest økende lokale smerter som forverres av vektbæring, og blir bedre med hvile. Det kan være lokal hevelse i området, og den aktuelle knokkelen vil være palpasjonsøm. Dersom det er mistanke om stressfraktur bør dette utredes med MR. Denne undersøkelsen viser også beinmargsødem som oppstår før en stressfraktur. Behandling av stressfrakturer er avhengig av symptomer og hvilken knokkel som er affisert (Houghton, 2008).
Referanser:
Atanda, A., Jr., Shah, S. A., & O'Brien, K. (2011). Osteochondrosis: common causes of pain in growing bones. Am Fam Physician, 83(3), 285-291.
Crocco, A. (2009). Review: the Ottawa Ankle Rules are accurate for excluding fractures in acute blunt ankle/midfoot injury in children. Evid Based Med, 14(6), 184. doi: 10.1136/ebm.14.6.184
Dowling, S. K., & Wishart, I. (2011). Use of the Ottawa Ankle Rules in children: a survey of physicians' practice patterns. CJEM, 13(5), 333-338; E344-336.
Dowling, S., Spooner, C. H., Liang, Y., Dryden, D. M., Friesen, C., Klassen, T. P., & Wright, R. B. (2009). Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: a meta-analysis. Acad Emerg Med, 16(4), 277-287. doi: 10.1111/j.1553-2712.2008.00333.x
Houghton, K. M. (2008). Review for the generalist: evaluation of pediatric foot and ankle pain. Pediatr Rheumatol Online J, 6, 6. doi: 10.1186/1546-0096-6-6
Jenkin, M., Sitler, M. R., & Kelly, J. D. (2010). Clinical usefulness of the Ottawa Ankle Rules for detecting fractures of the ankle and midfoot. J Athl Train, 45(5), 480-482. doi: 10.4085/1062-6050-45.5.480
Runyon, M. S. (2009). Can we safely apply the Ottawa Ankle Rules to children? Acad Emerg Med, 16(4), 352-354. doi: 10.1111/j.1553-2712.2009.00370.x
Seto, C. K., Statuta, S. M., & Solari, I. L. (2010). Pediatric running injuries. Clin Sports Med, 29(3), 499-511. doi: 10.1016/j.csm.2010.03.005
Stiell, I., Wells, G., Laupacis, A., Brison, R., Verbeek, R., Vandemheen, K., & Naylor, C. D. (1995). Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. Multicentre Ankle Rule Study Group. BMJ, 311(7005), 594-597.