Denne artikkelen omhandler symptomer fra kneet. De aller fleste idretter innebærer risiko for kneskade, og det er her overlapp mellom pediatriske skader, og skader som oppstår hos voksne. Denne artikkel vil kun ta for seg de skadene som er spesielle for barn og unge. Kneet er et av de vanligste områdene for vekst relaterte smertetilstander. Det er derfor viktig å ha kunnskap om de vanligste diagnosene, kliniske tegnene på disse, samt i hvilken aldersgruppe de oppstår i.
Skjelettets utvikling i kneområdet
Det er epifyseplater, eller vekstplater, mellom epifysen og diafysen både i distale del av femur, samt i proksimale del av tibia og fibula. Så lenge denne bruskplaten ikke er forbeinet er dette et potensielt svakt område som er utsatt for Salter-Harris frakturer. I tillegg er det apofyser ved seneinnfestningene. Av disse er det spesielt festet for patellarsenen på tuberositas tibia, samt distale og proksimale del av patella, som er spesielt utsatt.
Anamnesen er som alltid viktig for å stille en riktig diagnose. Denne må blant annet inneholde en grundig beskrivelse av symptomene, variasjon av symptomene ved aktivitet, hvile, og om natten, om symptomene er forårsaket av et traume, samt tegn på systemisk patologi. Det er viktig å ha god kjennskap til anatomien, og særegenhetene ved skjelettets utvikling (Houghton, 2009). Ved knesmerter hos barn er det i tillegg viktig å være oppmerksom på at smerte kan være referert, blant annet fra hoften. Knesmerte kan være eneste symptom ved Calvé-Legg-Perthe (4-10 år) og Epifysiolyse caput femoris (11-14 år)(Houghton, 2007).
Osgood Schlatter
Osgood Schlatter er en av de vanligste årsakene til fremre knesmerter hos unge utøvere. Tilstanden er forårsaket av repeterte drag fra patellarsenen på apofysen på tuberositas tibia. Dette medfører inflammasjon og smerte. 20-30% har bilaterale smerter.
Tilstanden oppstår som oftest i vekstspurten, og er ofte relatert til høy fysisk aktivitet. Symptomene er smerte ved belastning, særlig løping og hopping, samt smerter ved direkte trykk mot tuberositas tibia. Symptomene øker ved økt fysisk aktivitet.
Dette er hovedsakelig en klinisk diagnose. Dersom pasienten har symptomer som ikke er vanlig for Schlatters, som for eksempel smerter i hvile eller om natten, bør røntgen tas for å utelukke fraktur, tumor eller osteomyelitt, (Atanda, Shah, & O'Brien, 2011; Shanmugam & Maffulli, 2008). Diagnostisk ultralyd er også et nyttig supplement for å stille diagnosen (Vreju, Ciurea, & Rosu, 2010).
Osgood Schlatter behandles konservativ. Trening og aktivitet tilpasses ved at en forsøker å ta bort de symptomgivende elementene i treningen. Fullstendig ro er ikke nødvendig, og det er heller ingen vitenskapelige holdepunkter for at hvile gir raskere tilhelning. Redusert aktivitet vil imidlertid gi mindre smerter. Smerte i området er derfor den viktigste faktoren med hensyn til styring av treningsaktivitet.
Varigheten av symptomene kan være ulik, men hos de aller fleste forsvinner smertene når apofysen forbeines. Noen får sequele i form av en prominent tuberositas tibia som kan gi ubehag for eksempel når en sitter på kne. Noen få pasienter får større plager med pseudartrose og migrasjon av ossikler, små kalkplater, inn i patellarsenen (Vreju et al., 2010). Det er stor variasjon med hensyn til symptomene, og behovet for aktivitetsmodifisering vil derfor også variere.
Fra Vreju et al 2010
Tidlige UL funn ved Osgood Schlatter (venstre) mot kontralaterale normale side (høyre).
Sinding-Larsen-Johansson syndrom
Sinding-Larsen-Johansson syndrom (SLJ) har lignende patogenese som Osgood-Schlatter. Tilstanden er forårsaket av repeterte drag fra patellarsenen på apex patella som hos unge ikke er fullstendig forbeinet. Dette resulterer i lokal hevelse og smerte, spesielt ved belastning. I senere stadier fører dette til fortykning av senen og fragmentering av brusken på apex patella. Noen ganger oppstår det også en bursitt i området.
Klinisk gir SLJ smerter ved apex patella ved bruk av kneekstensorene, og spesielt ved aktiviteter som involverer hopp og løp, samt smerte ved palpasjon av apex patella.
Diagnostisk ultralyd viser alle faser av tilstanden, hevelse i brusken på apex patella, fortykning av patellarsenen, fragmentering av apex patella og bursitt.
Tilstanden behandles konservativt med modifisering av aktivitet innenfor smertegrensen. Full tilbakegang av symptomene kan ta 10-24 måneder. Symptomene forsvinner når forbeiningen av patella er fullført. Komplikasjoner er sjeldne (Atanda et al., 2011; Valentino, Quiligotti, & Ruggirello, 2012).
Fra Valentino et al 2012
Ultralyd viser funn forenlig med S-L-J.
Patellar tendinopati
Det har tidligere vært antatt at patellar tendinopati er sjeldent hos barn og unge. Det ser nå ut til at dette likevel ikke er så uvanlig. Cook et al (2000) fant kliniske tegn på patellar tendinopati hos 7% av elite basketballspillere i alderen 14-18 år (11% hos gutter og 2% hos jenter). 26% av spillerne hadde seneforandringer på ultralyd forenlig med begynnende tendinose. Disse funnene var hyppigere hos de eldre spillerne (17-18 år). Ultralyd er nyttig for å skille mellom Osgood-Schlatter, Sinding- Larsen-Johanson og patellar tendinopati. Patellar tendinopati hos unge utøvere behandles på samme måte som hos voksne.
Eksentrisk trening har lenge vært den anbefalte måten å forsøke å behandle tendinose i sener på. Håkan Alfredson og hans forskergruppe viste i sin banebrytende studie at tung eksentrisk styrketrening hadde svært god effekt på tendinose i midtre del av akillessenen (Alfredson, Pietila, Jonsson, & Lorentzon, 1998). Senere har samme prinsipp blitt overført til andre sener, dog med noe mer vekslende resultat.
Grunnen til hvorfor akkurat eksentrisk trening virker på tendinotiske sener har vært uklar. Senen vil ikke merke forskjell på om bevegelsen som utføres er eksentrisk eller konsentrisk, den opplever bare et drag fra muskulaturen. Årsaken til effekten av trening, inkludert eksentrisk kontraksjon, er mekanotransduksjon; den fysiologiske prosessen der celler registrerer og responderer på mekanisk belastning. Dette er en komplisert prosess. Når en sene settes på strekk, opplever cellene i vevet drag, skjærkrefter og kompresjon. Disse kreftene deformerer cellen. Dette setter i gang en rekke prosesser som igjen resulterer i en rekke kjemiske signaler, både i den enkelte celle og mellom cellene i senevevet. Dette skjer i kroppen hele tiden, for eksempel i akillessenen når en går. Dersom stimuliet er kraftigere enn vanlig vil en også få en kraftigere respons. Dette påvirker transkripsjonen i cellen og det produseres mer kollagen (Khan & Scott, 2009).
Fra Khan & Scott 2009
Det optimale stimuliet for senevekst, eller reparasjon av en tendinotisk sene er ikke kjent. Det ser altså ikke ut til at det er den eksentriske kontraksjonen i seg selv som stimulerer senen, men påvirkningen av cellene via strekket i senen. Det ser ut som senene reagerer bra på kraftige strekkstimuli som varer noen sekunder, så eksentrisk trening er på mange måter en fin treningsmodell fordi muskulaturen er i stand til å utvikle mer kraft eksentrisk enn konsentrisk.
I en nyere studie på patellar tendinopati viste en ny treningsform, Heavy Slow Resistance (HSR) bedre effekt enn eksentrisk trening på skråbrett. En av fordelene med HSR trening er at treningen kun utføres 3 ganger pr uke, og med tradisjonelle styrkeøvelser (Kongsgaard et al., 2009). Treningsmodellen er derfor lettere å tilpasse inn i en vanlig treningsplan for idrettsutøvere. Basert på denne forskningen bruker Olympiatoppen nå HSR treningsprinsipper i behandlingen av tendinopatier.
Før en setter i gang denne behandlingen på unge utøvere bør en imidlertid være sikker på at det ikke dreier seg om Sinding-Larsen-Johansson eller Schlatters. Disse vil eventuelt bli verre av denne treningen, og det kan da bli litt dårlig stemning på kontoret på oppfølgingskonsultasjonen.
Avulsjonsfrakturer
Ved akutte smerter proksimalt eller distalt for patella ved hopping og annen kraftig bruk av kneekstensorene, bør avulsjonsfraktur være på listen over mulige diagnoser. Som oftest er diagnosen Osgood Schlatter eller Sinding-Larsen-Johansson, men kraftig eksentrisk kontraksjon kan medføre avulsjonsfraktur ved innfestningene til patella. Ved avulsjonsfraktur vil det være større funksjonstap. Ved Schlatters og S-L-J vil utøveren være i stand til å gjøre beinløft med strakt bein, og normal gange vil være relativt smertefri og uten halting (Schupp & Bedgood, 2013).
Frakturer
For barn og unge som fortsatt har åpne epifyseskiver, må en etter traumer alltid være oppmerksom på Salter-Harris frakturer. Frakturer i relasjon til epifyseskiven har blitt rapportert i opp mot 3% av pediatriske MR undersøkelser av kne. De fleste skadene oppdages på røntgen, men noen kan være vanskelig å oppdage, spesielt ved distale del av femur. I Norge har vi god tilgang på MR undersøkelse, og MR er derfor førstevalg ved mistanke om fraktur (Pai & Strouse, 2011).-300x338.jpg "Fra Pai et al (2011)")
Fra Pai et al (2011)
MR bilde av Salter-Harris type 2, distale del av femur hos 17 år gammel fotballspiller.
Hevelse i kneleddet
Dersom en utøver har akutt eller vedvarende hevelse må en mistenke en mer alvorlig kneskade. Akutte smerter og hevelse sammen med et opplevd ”pop” i kneet gir mistanke om fremre korsbåndskade. Barn får hyppigere avulsjonsfrakturer av ACL fra tibia enn ruptur av selve båndet. Etter hvert som en blir eldre blir midtsubstansrupturer mer vanlig.
Ved vedvarende hevelse, smerte og nedsatt bevegelighet må det utredes med tanke på osteochondritis dissecans (OCD). Dette oppstår hyppigst på lateralsiden av mediale femurkondyl. I Norge med god tilgang på MR, er dette den foretrukne undersøkelsen ved mistanke om OCD. Hos unge utøvere med en stabil lesjon er konservativ behandling med modifisering av aktivitet en mulighet. Det er imidlertid et skifte i retning av kirurgisk behandling av disse for å bedre vaskulær innvekst, bedre tilhelning, og minske risiko for progresjon av skaden. Ustabile og lesjoner som er ute av stilling er fortsatt en behandlingsmessig utfordring (Schulz & Chambers, 2013).
Ved akutt, og kronisk hevelse i kneleddet må utøveren tas ut av aktivitet og vurderes av helsepersonell med kompetanse på idrettsskader hos unge. Som oftest må klinisk undersøkelse suppleres med MR (Schupp & Bedgood, 2013).
Referanser:
Alfredson, H., Pietila, T., Jonsson, P., & Lorentzon, R. (1998). Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. The American journal of sports medicine, 26(3), 360-366.
Atanda, A., Jr., Shah, S. A., & O'Brien, K. (2011). Osteochondrosis: common causes of pain in growing bones. Am Fam Physician, 83(3), 285-291.
Cook, J. L., Khan, K. M., Kiss, Z. S., & Griffiths, L. (2000). Patellar tendinopathy in junior basketball players: a controlled clinical and ultrasonographic study of 268 patellar tendons in players aged 14-18 years. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 10(4), 216-220.
Houghton, K. M. (2007). Review for the generalist: evaluation of anterior knee pain. Pediatr Rheumatol Online J, 5, 8. doi: 10.1186/1546-0096-5-8
Houghton, K. M. (2009). Review for the generalist: evaluation of pediatric hip pain. Pediatr Rheumatol Online J, 7, 10. doi: 10.1186/1546-0096-7-10
Khan, K M, & Scott, A. (2009). Mechanotherapy: how physical therapists’ prescription of exercise promotes tissue repair. British journal of sports medicine, 43(4), 247-252. doi: 10.1136/bjsm.2008.054239
Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., . . . Magnusson, S. P. (2009). Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802. doi: 10.1111/j.1600-0838.2009.00949.x
Pai, D. R., & Strouse, P. J. (2011). MRI of the pediatric knee. AJR Am J Roentgenol, 196(5), 1019-1027. doi: 10.2214/AJR.10.6117
Schulz, J. F., & Chambers, H. G. (2013). Juvenile osteochondritis dissecans of the knee: current concepts in diagnosis and management. Instr Course Lect, 62, 455-467.
Schupp, Christian M., & Bedgood, Alysia. (2013). Sideline Management From Head to Toe of the Skeletally Immature Athlete. Curr Sports Med Rep, 12(3), 162-169 110.1249/JSR.1240b1013e3182913cac.
Shanmugam, C., & Maffulli, N. (2008). Sports injuries in children. Br Med Bull, 86, 33-57. doi: 10.1093/bmb/ldn001
Valentino, M., Quiligotti, C., & Ruggirello, M. (2012). Sinding-Larsen-Johansson syndrome: A case report. J Ultrasound, 15(2), 127-129. doi: 10.1016/j.jus.2012.03.001
Vreju, F., Ciurea, P., & Rosu, A. (2010). Osgood-Schlatter disease--ultrasonographic diagnostic. Med Ultrason, 12(4), 336-339.