Av: Erik Iversen, Arne Larmo, Ellen Moen, Ina Garthe og Vibeke Røstad
Spondylolyse er ikke tilstede ved fødsel, og utvikles oftest i ung alder (10-19 år). Prevalens for spondylolyse er på 3-6% i voksen alder i den generelle befolkningen2, og forholdet mellom gutter og jenter er 2:1. Pars interartikularis på L5 er hyppigst affisert og står for 85-95% av skadene, etterfulgt av L4 med 5-15% av skadene.2 Førstegradsslektninger av personer som har spondylolyse har høyere forekomst av spondylolyse (19%) sammenlignet med normalbefolkningen. Førstegradsslektninger er slektninger som i snitt har 50 % av arveanleggene felles, altså barn, foreldre eller søsken. Det er derfor sannsynlig at det kan være en genetisk komponent som bidrar til utvikling av spondylolyse.3
Insidens hos idrettsaktive ungdommer er 2-5 gange høyere hos idrettsaktive i forhold til ungdommer som ikke driver idrett. Mannlige utøvere har 1,5 ganger så høy sannsynlighet for å ha en stressreaksjon/fraktur i pars interartikularis sammenlignet med kvinnelige utøvere. Studier som har sett på prevalens har funnet svært høy forekomst i enkelte idretter. Blant utøvere under 18 år med idrettsrelatert ryggsmerte med varighet >7 dager har 33% en stressreaksjon/-fraktur i pars interartikularis. For idretter som fotball og friidrett er forekomsten rapporter så høy som henholdsvis 53% og 47%. Idretter som inneholder repetert ekstensjon og rotasjon ser ut til å ha høyere risiko.1,4
Hos unge utøvere har pars interartikularis ikke nådd full styrke, og kan derfor være mer utsatt for skade enn hos voksne.2Barn og unge har i tillegg mer elastiske intervertebralskiver. Dette øker stresset på pars interartikularis, og kan være en av årsakene til at skaden stort sett oppstår hos unge.3 Gjennomsnittsalder ved diagnose er 15-16 år. L5 er hyppigst affisert (95%), etterfulgt av L4.5,6 Repetert ekstensjon, gjerne i kombinasjon med lateralfleksjon og rotasjon til samme side, er sannsynligvis den viktigste faktoren for utvikling av stressreaksjon/fraktur i pars interartikularis.7,8
Hos unge utøvere som har pådratt seg en stressfraktur i pars interartikularis er det høy prioritet å få tilheling av skaden. Dersom det er kronisk spalte på én side er det større sannsynlighet for å utvikle en stressfraktur i pars også på motsatt side, på grunn av økt stress.9,10 Bilateral spalte gir risiko for glidning; dette kan gi nevrologiske komplikasjoner på grunn av foramenstenose og kompresjon av nerverot. Målsetningen for pasienter med stressfraktur og margødem er derfor tilheling av frakturen. Defekter i pars interartikularis som oppdages tidlig har høyere sannsynlighet for tilhelning.11,12,4Det er derfor viktig å stille diagnosen tidlig.
Kliniske tester
Kliniske tester, som ett-beins hyperekstensjonstest, er ikke gode nok til å avdekke stressreaksjon/stressfraktur i pars. Ett-beins hyperekstensjonstest har en rapportert lav til moderat sensitivitet, lav spesifisitet, og en lav LR+ på rundt 1.4,13Testen er oftere positiv hos pasienter med spondylolyse, men mer enn 50% av pasienter med MR-verifisert spondylolyse kan ha en negativ test.14 Smerte ved testen kan derfor, basert på sensitivitet, kun brukes til svakt å øke mistanken om stressreaksjon/-fraktur, men har ingen diagnostisk verdi utover dette. Ingen tester, eller kombinasjoner av tester, har vist seg å være i stand til å differensiere mellom spondylolyse og andre årsaker til korsryggsmerte.14,4 Affeksjon av L5- eller S1-nerverot er tilstede hos 15% av pasientene.12 De kan derfor ha en positiv slump test. Andre faktorer som øker sannsynligheten for spondylolyse er alder <20 år (81%), hankjønn (73%), skadeperiode <3 måneder (65%), akutt oppstart av symptomer (71%), er idrettsaktiv (85%).4,15
MR undersøkelse
Beinmargsødem i pars interartikularis eller pedikkelen på MR er en viktig markør for tidlig stadium av en stressfraktur.16På basis av manglende nøyaktighet av kliniske tester bør det derfor være lav terskel for å MR-utrede unge utøvere med aktuelle symptomer. I motsetning til voksne har 90% av unge utøvere med ryggsmerter lengre enn 3 uker radiologisk påvisbar patologi i columna som kan forklare smertene.17
MR er den mest sensitive undersøkelsen for tidlig påvisning av stressreaksjoner i bein og er derfor førstevalget for billeddiagnostikk ved mistanke om skade i pars interartikularis. Påvisning av beinmargødem er en tidlig forandring ved stressreaksjon og indikerer granulasjonsvev og mulighet for tilheling. MR påviser også andre differensialdiagnoser. Moderne MR maskiner med høyt magnetfelt (³1,5 Tesla) og dedikerte protokoller fremstiller frakturlinjer tilfredsstillende. MR gir heller ingen stråling for pasienten. Sensitivitet og spesifisitet for korrekt diagnose av skade på pars interartikularis med MR er henholdsvis 81% og 99%,18 og MR har dermed sammenlignbar diagnostisk nøyaktighet med CT for å oppdage ukomplette eller komplette frakturer i pars interartikularis i nedre lumbal. MR er mer nøyaktig i nedre lumbal enn i de øvre lumbale segmentene Men de aller fleste (94%) av frakturene i pars interartikularis skjer i de to nederste lumbalsegmentene.19
MR henvisningen skal inneholde:
- Idrettsgren og nivå
- Symptomer og sideangivelse/lokalisasjon av symptomer
- Eventuelle utstrålende smerter
- Varighet, og traumemekanisme dersom traume
- Provoserende aktivitet eller bevegelse
- Hvor i fasen er pasienten – ute av idrett/ i rehabilitering
- Differensialdiagnoser klinisk
-Tidligere skader og operasjoner i aktuelle område
MR klassifisering
Olympiatoppen benytter Hollenbergs20 klassifikasjon for stressreaksjon/-fraktur:
Grad 1. Beinmargsødem som første tegn på stress i bein.
Grad 2. Beinmargsødem og spalte i kortikalis på en side i pars interartikularis, forenlig med resorpsjon.
Grad 3. Beinmargsødem, og fraktur gjennom begge kortikalis i pars interartikularis.
Grad 4. Fraktur gjennom begge kortikalis i pars interartikularis, men uten beinmargsødem. Disse har ikke potensiale for tilheling og er en kronisk, non-union stressfraktur. Ved bilateral spalte kan disse gi glidning.
Vi gjør ikke kontroll-MR som rutineundersøkelse. Det er heller ikke nødvendig å ta CT-bilder rutinemessig i utredning eller for kontroll. Røntgenundersøkelse av lumbo-sacralcolumna inngår heller ikke den rutinemessige utredningen.
Dersom avlastning/behandling ikke gir forventet resultat kan det tas ny MR for å skille mellom grad 1-3 og 4. Dersom det er beinmargsødem tilstede og frakturen ikke er tilhelet, bør pasienten fortsette avlastningsperioden. Dersom det er en spalte, men ikke er beinmargsødemødem i pars interartikularis, er det ikke lenger potensiale for tilheling og pasienten klassifiseres til grad 4. Pasienten kan da gjenoppta aktivitet og styre denne ut fra symptomer. Ved forverring av plagene ved en grad 4-skade, må en være oppmerksom på skivepatologi enten det foreligger nevrologiske funn eller ikke. Det tas kun kontroll-MR dersom det er forverring klinisk.
Behandling
Stressfraktur er en skade i beinet som følge av for høyt stress over tid. Derfor er det kun avlastning over tid som reparerer dette, via remodelleringsprosessen*.
Tilhelingen kan forsinkes, eller utebli, dersom avlastningen ikke er tilstrekkelig. Tøyning og styrkeøvelser hjelper ikke tilhelingen, og kan forsinke denne dersom belastningen er for høy. Alternativ trening for å opprettholde fysisk form må derfor kontrolleres strengt.
Smerte er en dårlig indikator for tilheling. Smertene avtar raskere enn tilhelingen av skadestedet. For at pasientene ikke skal belaste skadeområdet for tidlig må rehabiliteringen ved grad 1-3 være tidsstyrt, ikke symptomstyrt.
Studier har vist at ryggsmertene avtar mellom baseline og avsluttet rehabilitering etter 3 måneder (72,4 - 23,3 VAS). Dersom pasientene deles opp i komplett tilheling og ikke-komplett tilheling er det ikke forskjell mellom gruppene i VAS, komplett tilheling (67,7 - 25,4 VAS) og ikke-komplett (73,3 - 33 VAS). Smerte er altså ikke en god indikasjon på grad av tilheling.17
For pasienter med kronisk spalte uten margødem, grad 4, vil behandlingen bestå i reduksjon av belastning til symptomene er under kontroll, eventuelt etterfulgt av motorisk trening/endring av teknikk for å redusere stress i området.
Remodellerings prosessen
En komplett traumatisk fraktur tilheler ved dannelse av kallus som starter som brusk som videre går gjennom stadier av ossifikasjon. Først etter denne første stabiliseringsprosessen starter remodellering av beinet med rekonstruksjon av den lamellære beinstrukturen.
Tilheling av en stressfraktur går direkte, og kun, via remodellering.
Belastninger i idrettsaktivitet er vanligvis langt unna beinets grense for makroskopisk skade, men repetert belastning kan resultere i akkumulering av mikroskade på beinet. Mikroskader observeres som mikrosprekker og er en naturlig konsekvens av belastning av friskt bein. For å reparere disse mikroskadene startes remodelleringsprosessen.
Du kan lese mer om remodelleringsprosessen her
Tidslinje for avlastning/redusert belastning basert på MR funn
Det er mangel på konsensus i litteraturen angående behandling av spondylolyse hos barn og unge, og de fleste av anbefalingene som presenteres i ulike rapporter er bare svakt understøttet av forskning.12 Vi benytter en tidsstyrt avlastningsperiode basert på MR klassifisering på Olympiatoppen. Ut fra litteraturen vil et lite antall pasienter utvikle full fraktur eller ikke få tilheling av denne, til tross for avlastning.26
Dersom MR viser en tidlig fase av skaden, stressreaksjon/fraktur med margødem, er det gode muligheter for tilheling. Gjennomsnittlig tid til fusjon av en stressfraktur i pars interartikularis er vist å være 3,9 mnd (3,0-5,5 mnd)26 og gjennomsnittlig tid til retur til idrett 4,2 mnd. Ved funn av beinmargsødem i pars eller pedikkel er det stor sannsynlighet for at det også er resorpsjon av bein. Resorpsjon kommer før beinmargsødemet, men MR er dårlig egne til å påvise resorpsjon. Funn av beinmargsødem alene vil derfor også kreve lang avlastningstid.
Forslag til avlastnings-/redusert belastningsperiode basert på MR klassifisering:
Grad 1 12-14 uker
Grad 2 og 3 14 -16+ uker
Grad 4 Redusert belastning styrt etter symptomer. Core-stability trening gjennom hele karrieren.
Prognose
Det er stor spredning i tilhelingsrate for pasienter i de ulike fasene av stressreaksjon/fraktur i litteraturen. Basert på forskningen som foreligger kan en forvente høy sannsynlighet for tilheling i tidlig fase, mens prognosen er noe dårligere for høyere gradering.27,28 Tidlig radiologisk tilheling kan ikke garantere normalisering av skjelettstruktur og dens styrke/evne til å motstå stress. Remodellerings-prosessen/tilhelingen kan være pågående. Dette kan påvirke risikoen for residiv. Vi har foreløpig ikke nok kunnskap om dette.
Kronisk spalte på motsatt side i samme nivå, eller i andre nivåer reduserer sannsynlighet for tilheling.
Grazina et al 2 viste i en nylig systematisk review at prognose for retur til idrett er god, med et gjennomsnitt for retur til idrett uansett nivå på 92%, og retur til idrett på samme nivå som før skaden på 88%. Gjennomsnittlig tid til retur til idrett var 4,3 mnd (2-5,2 mnd).
Det er verdt å merke seg at studier på pasienter med spondylolyse viser gode korttidsresultater (med hensyn til smerter og funksjon), uavhengig av tilhelingsstatus.29 Hos voksne er det heller ingen sammenheng mellom korsryggsmerter og spondylolyse.30
Interne henvisningsrutiner
Ved mistanke om eller bekreftet stressreaksjon/-fraktur skal pasienten settes opp til lege med kompetanse og interesse innenfor området. Lege koordinerer videre utredning og rehabilitering, og kobler inn fysioterapeut, ernæringsfysiolog, psykiater, gynekolog, endokrinolog, ev andre spesialister etter behov.
Stipend utøvere utredes og følges opp i regi av OLT på alle områder etter behov. Utøvere på lavere nivåer må som regel henvises eksternt hvis behov til ernæringsfysiolog, psykolog etc, gjerne via forsikring/ Idrettens helsesenter hvis utøver har dette.
Medisinsk utredning
Lege vurderer bredt og utreder mulige medvirkende bakenforliggende medisinske årsaker til stressfrakturen. Det finnes en rekke sykdommer, tilstander og medikamenter som kan gi sekundær osteopeni/ osteoporose og svekket benhelse.
Det vanligste i utøverpopulasjonen vil være funn av REDS (Relative Energy Deficiency in Sport), dvs lav energitilgjengelighet. REDS medfører et syndrom hvor blant annet lave kjønnshormonnivåer og redusert benhelse er fremtredende. Utøvere fra idretter der vekt er en prestasjonsvariabel rapporterer ofte perioder med restriktivt energiinntak, noe som kan utvikle seg til en kronisk lav energitilgjengelighet. Konsekvensene av lav energitilgjengelighet over tid er blant annet endringer i hormonprofil, primær eller sekundær amenoré for kvinner, redusert testosteronkonsentrasjon for menn og påfølgende tap av beinmasse. Utøvere med amenoré tenderer til å ha et svakt skjelett med dårlig mikroarkitektur og har dermed 2-4 ganger større risiko for stressfrakturer enn utøvere med normal menstruasjon. Foreløpige studier indikerer at mannlige utøvere med lav energitilgjengelighet har en lignende fysiologisk prosess.
Menstruasjonsforstyrrelse er til stede hos 75% av kvinnelige utøvere med stressfrakturer i trabekulært bein, men kun hos 12,5% hos utøvere med skader på kortikalt bein.31
Mange kvinnelige utøvere bruker prevensjon som påvirker blødning og menstruasjonssyklus. Spørsmål utlukkende om normal menstruasjon har derfor begrenset nytte. Endring av kropps sammensetning og eventuell vektreduksjon bør klarlegges.
DEXA-måling brukes for å se på total og regional benmineraltetthet (BMD). Diagnostiske kriterier for osteopeni og osteoporose i en utøverpopulasjon er henholdsvis Z-score mellom -1,0 og -2,0 og Z-score ≤‑2,0 standardavvik sammenliknet med referansepopulasjonen, samt historikk på lav energitilgjengelighet, lavt østrogennivå for kvinner, stressfrakturer eller andre sekundære kliniske risikofaktorer for brudd. Idrettsutøvere har generelt høyere BMD sammenlignet med aldersbestemte referansepopulasjoner, grunnet flere år med stor belastning på skjelettet. DEXA gjøres ofte, for eksempel ved REDS eller ved treg tilheling eller gjentatte stressfrakturer.. Bentetthetsmåling er vesentlig i vurderingen av benhelsen, men sier ikke alt, og det forskes på supplerende metoder for å kartlegge benkvalitet.
DEXA kan gi viktig prognostisk informasjon med hensyn tid til retur til idrett. Bone mass index (BMI) forklarer mer enn 68% av variasjon i tid til retur til idrett. Dette gjelder spesielt for skader i trabekulært bein. Disse funnene gir indikasjon for videre undersøkelse med DEXA ved diagnostisering av stressreaksjon/fraktur.31
Også andre tilstander enn REDS bør vurderes ved mistanke om sub-optimal benhelse. Malabsorpsjon i tarm kan medføre osteopeni/ osteoporose. I følge NEL er det grunn til å anta at den reelle prevalensen av Cøliaki i Norge er på 0,5 -1 %. Kun 25-40 % får stilt diagnosen. Minst 20 % er asymptomatiske. Det er høyere forekomst hos de med førstegradsslektninger med cøliaki, samt ved andre autoimmune tilstander som diabetes og autoimmun tyroideasykdom.
Pasienter med ubehandlet cøliaki kan ha forstyrrelser i Calcium stoffskiftet og har en økt forekomst av osteopeni og osteoporose. Hyppig ses en komorbiditet med D-vitamin mangel og/ eller sekundær hyperparathyroidisme. Ubehandlet cøliaki kan medføre malabsorpsjon av jern, folsyre, B12, kalsium og fettoppløslige vitaminer, også når det ikke foreligger diare (diare oppstår ofte først når distale deler av tynntarmen affiseres). Med andre ord bør terskelen være lav for å utrede for cøliaki hos disse utøverne.
Av andre tilstander som kan gi sekundær osteoporose/ osteopeni, er det mest aktuelt å nevne endokrine sykdommer som hypertyreose og hyperparathyroidisme, og revmatiske tilstander som Bekhterev.
Lege vil i hvert tilfelle vurdere hvilke blodprøver som skal tas, aktuelle prøver kan være:
Hb, Leukocytter m/diff, ferritin, TSH, T4, LH, FSH, østradiol/ testosteron, SHBG, ALP, PTH, Ca, Fosfat, Mg, albumin, Vit D, Antitransglutaminase- antistoffer.
Ernæring
Det er viktig å optimalisere ernæring under tilhelingsprosessen av stressfrakturer, uavhengig av BMD-status, og de viktigste faktorene er energitilgjengelighet, kalsium og vitamin D.
Ved påvist stressreaksjon/ stressfraktur er det anbefalt et totalinntak av kalsium på 1500 mg/dag.
For stipendutøvere utfører ernæringsavdelingen en analyse av inntak gjennom kosten. For andre utøvere kan helsepersonell spørre direkte om inntak av meieriprodukter. Alle bør innta minst 3 porsjoner med meieriprodukter daglig for vedlikehold (for eksempel en yoghurt, en skive med ost som pålegg, ett glass melk). Utøvere med stressfraktur kan videre supplementeres med 500 mg kalsium morgen og 500 mg kveld, i tråd med IOCs anbefalinger.32-34
Det er en utfordring med lave vitamin D-verdier i befolkningen generelt, noe som også gjenspeiles i idretten. Man ser en korrelasjon mellom for lavt kalsium og vitamin D-inntak/status hos løpere og forekomst av stressfrakturer.35 En blodprøve vil raskt vise D – vitamin status og utøver bør supplementeres dersom resultatene viser 25(OH)d( konsentrasjon av vitamin D3 målt i blod) <75. Etter Olympiatoppens retningslinjer bør verdier <50 supplementers med 50-100ug vitamin D3 daglig. Verdier mellom 50-75 supplementeres med 40-60 ug/dag. Verdier >75 optimaliseres med vitamin D-inntak gjennom kosten, evt. supplementert med 10-20 ug/dag for vedlikehold.
Utøvere som er diagnostisert med spiseforstyrrelse har vist signifikant lenger tid før retur til idrett i forhold til friske utøvere (31.3 ± 4.3 vs 15.4 ± 1.7 uker). Tidligere fraktur, menstruasjonsstatus, tid ved menarche er ikke relatert til tid til retur til idrett.31
Forslag til treningsprogresjon i rehabiliteringsfasen
Grad 1
Første 4 uker: Tas ut av all trening.
Oppstart med øvelser for bekkenkontroll i liggende og sittende posisjon. Unngå posisjoner og bevegelser med ekstensjon, lateralfleksjon og rotasjon, spesielt kombinasjoner av disse.
Normalt aktivitetsnivå i ADL.
Fra uke 4: Progresjon av bekkenkontrolløvelser til knestående og stående posisjon.
Sette i gang tiltak for økt bevegelsesutslag ved behov.
Oppstart med trening på ergometersykkel.
Oppstart av lavbelastet core-stability øvelser med bekkenkontroll.
Styrketrening for underekstremiteten og erector spinae som ikke gir stor belastning i lumbalcolumna– Vær oppmerksom på øvelsesutvalg og posisjoner).
Fra uke 8: Progresjon mot kardiovaskulær trening med lav til moderat belastning (ellipsemaskin)
Fra uke 10: Innledende lavbelastet idrettsspesifikk trening, evt med fokus på endring av bevegelsesmønster.
Fra uke 12-14: Gradvis progresjon mot retur til idrett
Ikke øke belastning med mer enn ~20% pr uke
Unngå repeterte bevegelser med ekstensjon og rotasjon
Grad 2 og 3
Første 4 uker: Tas ut av all trening.
Oppstart med øvelser for bekkenkontroll i liggende og sittende posisjon. Unngå posisjoner og bevegelser med ekstensjon, lateralfleksjon og rotasjon, spesielt kombinasjoner av disse.
Normalt aktivitetsnivå i ADL.
Fra uke 4: Progresjon av bekkenkontrolløvelser til knestående og stående posisjon.
Sette i gang tiltak for økt bevegelsesutslag ved behov.
Oppstart med trening på ergometersykkel.
Oppstart av lavbelastet core-stability øvelser med bekkenkontroll.
Styrketrening for underekstremiteten og erector spinae som ikke gir stor belastning i lumbalcolumna– Vær oppmerksom på øvelsesutvalg og posisjoner).
Fra uke 8: Progresjon mot kardiovaskulær trening med moderat belastning (ellipsemaskin)
Fra uke 12: Innledende lavbelastet idrettsspesifikk trening, evt med fokus på endring av bevegelsesmønster
Fra uke 14-16: Gradvis progresjon mot retur til idrett
Ikke øke belastning med mer enn 20% pr uke
Unngå repeterte bevegelser med ekstensjon og rotasjon
Målet med progresjonene for grad 1-3 er tilheling av skadestedet, samt økt bevissthet for bekkenkontroll og lumbal ekstensjon.
Generelle retningslinjer tilsier en varighet på rehabiliteringen på 3-5 måneder25 med variasjon på bakgrunn av MR klassifikasjon.
Ved vedlikeholdstrening for overkropp må en være oppmerksom på stilling og kompresjonskrefter på ryggsøylen fra muskulatur.
Grad 4
Relativ avlastning til symptomene er lave og under kontroll. Deretter progresjon tilbake til normal idrettsaktivitet. Korreksjon av bevegelsesmønster ved behov.
Aspekter for rehabilitering
Det er ikke etablert en optimal rehabiliteringsstrategi for pasienter med stressreaksjon/-fraktur i pars interartikularis, eller for adressering av risikofaktorer. Dersom pasientene går tilbake til samme nivå av idrettsaktivitet, kan det antas at det er stor sannsynlighet for at skaden kan oppstå på nytt. Treningsstyring og eventuelt tiltak for å endre bevegelsesmønster vil være viktig for å unngå ny skade. Denne må være individuelt tilpasset og idrettsspesifikk. Ved retur til idrett bør en være bevist på mengden av trening som inneholder repetert ekstensjon og rotasjon.
Av pasienter med verifisert stressfraktur i pars ble det i en studie funnet at 85% hadde redusert bevegelighet for rectus femoris og quadriceps (mageliggende avstand hæl til sete), 75% hadde nedsatt utholdenhet for magemuskulatur, 70% hadde nedsatt styrke i magemuskulatur, og 60% hadde nedsatt lengde på quadriceps.36 En annen studie fant at 80% av pasientene hadde korte hamstringsmuskler.12 Denne studien hadde ingen kontrollgruppe, og vi vet ikke hvordan funnene er hos friske utøvere i samme alder og idrett. Det er også uklart om dette er en følge av skaden, eller en risikofaktor. I en rehabiliteringssituasjon bør en likevel vurdere å sette i gang tiltak. Bevegelighet, spesielt for rectus femoris har vist seg vanskelig å øke for denne gruppen av pasienter.
Belastning på fasettleddene
Virvelsøylen (virvler, endeplater, skiver, fasettledd og ligamenter) er ansvarlig for å bære og overføre krefter mellom overkroppen og bekken/hofteledd. Musklene omkring virvelsøylen gir passiv og aktiv stabilitet. Kreftene fordeles i hovedsak mellom skiven og fasettleddene.37
I stående nøytral stilling bærer intervertebralskivene mesteparten av belastningen. Belastningsfordelingen mellom skivene og fasettleddene varierer imidlertid med stilling og retning av bevegelse.8 I fleksjon faller mesteparten av belastningen på skiven, mens det ved ekstensjon legges større belastning på fasettleddene, spesielt i nedre del av lumbalcolumna (L4-S1).37 Det er også her de fleste skadene oppstår, L5 (85-95%) etterfulgt av L4.38
Stressreaksjon/fraktur i pars interartikularis oppstår i den kaudale-ventrale delen av pars interartikularis.16 Stresset på ventrale del av pars er dobbelt så høyt som på den dorsale delen i ekstensjon.7 Skaden antas å oppstå som følge av repetert stress på pars interartikularis som følge av anteriore til posteriore skjærkrefter fra kontakten mellom øvre og nedre fasettledd på to tilstøtende ryggvirvler.39 Repetert stress kan skape mikrosprekker i korteks, dette setter i gang remodelleringsprosessen. Dersom belastningen opprettholdes vil resorpsjon dominere. Det vil da etter hvert oppstå en stressreaksjon som vil utvikle seg videre til en fraktur over tid.
Kadaverstudier som har undersøkt belastningen på fasettledd, og dermed pars interartikularis, viser økt belastning ved ekstensjon og ved rotasjonsmoment. Aksial tilleggsbelastning øker stresset i mindre grad.40,41 Aktiviteter som inneholder repeterte fleksjons- og ekstensjonsbevegelser skaper vekslende stress i pars og innebærer også høy risiko for utvikling av spondylolyse.41 Bevegelse i horisontal- og frontalplanet har vist høyere belastning på fasettleddene enn bevegelse i sagittalplanet. Spesielt lateralfleksjon i kombinasjon med ipsilateral rotasjon øker belastningen.8
Resultater fra kadaverstudier er ikke direkte overførbare til in-vivo belasting. De bidrar imidlertid til kunnskap om belastning på fasettleddene ved ulike bevegelser. I idrett er det ofte kombinasjon av bevegelse i alle plan med varierende grad av krefter gjennom systemet. Basert på kunnskap fra kadaverstudier kan en anta at kombinasjon av ekstensjon, lateralfleksjon og ipsilateral rotasjon med for stort volum og uten tilstrekkelig hvile på sikt vil kunne gi stressreaksjon/fraktur i pars interartikularis. I rehabilitering vil det være viktig å unngå belastning i ekstensjon, lateralfleksjon og rotasjon, både i isolert og spesielt i kombinasjon, for å oppnå tilheling av frakturen. Det vil også være viktig å vurdere idrettsspesifikke bevegelsesmønstre og eventuelt forsøke å endre mønstre som gir økt risiko for re-skade etter endt rehabilitering.
Asymmetri og økt frontal orientering av fasettleddene øker også belastningen på disse og på pars interartikularis.40Stressreaksjoner/-frakturer oppstår på siden med mer frontalt orienterte fasettledd.42 Dette må sees på som en risikofaktor som ikke er mulig å endre.
Belastning av pars interartikularis ved muskelaktivitet
De lumbale multifidene springer ut fra sacrum og tverrtagger og fester seg på ryggtaggene. Erector spinae strekker seg over flere nivåer, og virvelsøylen er tett omsluttet av en rekke ligamenter. Det er usikkert om muskulært drag på spinosene i flektert stilling vil gi store skjærkrefter på pars interartikularis.
På grunn av relativt korte momentarmer vil aktivering av trunkusmuskulaturen utøve store aksiale kompresjonskrefter på virvelsøylen. Disse vil fordeles på mellomvirvelskiven og fasettleddene.43 Dette gjelder både for stående og liggende posisjoner der en må stabilisere segmentene i forhold til tyngdekraften. Ved øvelser i push-up posisjon gir aktivering av muskulatur i bukveggen sammen med latissimus dorsi betydelige kompresjonskrefter på fasettleddene. Når virvelsøylen er i nøytral stilling er det lite motstand for bevegelse fra ligamenter og skiven. I denne posisjonen er trunkusmusklene de primære bidragsyterne til intervertebral stivhet. Push-up på ustabilt underlag øker aktiviteten i abdominal muskulatur og latissimus dorsi, og dermed belastningen på intervertebralleddene betraktelig. Push-up på stabilt underlag øker ikke kompresjonskreftene over anbefalt grense på 1 kN, mens push-up på ustabilt underlag kan overstige anbefalt kompresjonsbelastning på 3,4 kN.44 For pasienter som er i rehabilitering for spondylolyse kan dette være en risikofaktor, spesielt dersom de ikke klarer å holde en nøytral posisjon i virvelsøylen.
Trening av ekstensormuskulaturen i ryggen
Det er vist at lumbale multifider atrofierer etter ryggsmerter, og flere studier har funnet økt grad av fettinfiltrasjon i lumbale multifider hos pasienter med langvarige ryggsmerter. Fettinfiltrasjon ser ut til å være et resultat av lokal skade på en struktur, for eksempel skive eller fasettledd, mer enn nedsatt fysisk aktivitet. Den felles innervasjonen forårsaker en refleksinhibisjon av lumbale multifider og resulterer i fettinnfiltrering i muskulaturen. Nedsatt funksjon (motorisk kontroll og styrke) gir nedsatt evne til å fordele og absorbere krefter.45 Fettinfiltrasjon i lumbale multifider er sterkt korrelert med lumbale ryggsmerter hos voksne.46 Det er også funnet å være en predikator for retur til idrett hos unge idrettsutøvere med ryggsmerter, inkludert spondylolyse. I dette materialet opererte forfatterne med en tidslinje på 2,5 mnd for retur til idrett, også for spondylolyse (46% av pasientene). Dette er sannsynligvis for kort tid for tilheling av pars interartikularis. Det er heller ikke oppgitt hvilke behandlingsregimer de har hatt. Studien viser imidlertid at jo mer fettinfiltrasjon det er i muskulaturen, jo lavere sannsynlighet er det for retur til idrett etter 2,5 mnd. Retur til idrett var også idrettsspesifikk. Utøvere innen basketball, fotball og turn hadde lavere sannsynlighet for å returnere til idrett etter 2,5 mnd sammenlignet med ”andre idretter”.45
Vedlikeholdstrening av erector spinae-muskulaturen kan derfor være viktig i rehabiliteringen av spondylolyse for å hindre atrofi og fettinfiltrasjon i lumbale multifider. Timing og valg av øvelser må styres slik at treningen ikke forsinker tilhelnigen i pars, eller belaster så mye at tilhelingen uteblir.
Ryggekstensjon i mageleie på gulv aktiverer ekstensormuskulaturen i ryggen kraftig, men øker også kompresjonskreftene på grunn av hyperlordose. Øvelser med bevegelse av enten trunkus eller underekstremitetene alene antas å være tryggere. Denne type øvelse aktiverer ryggmusklene til 40-70% av maksimal voluntær kontraksjon. I den dynamiske fasen av en ryggekstensjon har erector spinae høyere aktivering enn ved statisk hold. Lumbale multifider ser også ut til å være mindre aktive under isometrisk hold enn ved dynamisk bevegelse. Muskelbruken i lumbalcolumna er høyere ved rygghev enn ved mageliggende beinhev. Beinhev i ekstensjon med trunkus fiksert på en benk gir mest aktivering av hoftestrekkerne, mens ryggmusklene jobber statisk for å stabilisere bekkenet og ryggsøylen. Mageliggende beinhev i ekstensjon kan brukes for å trene utholdenhet i lumbalmusklene, mens rygghev kan brukes for å oppnå høyere aktivering. Aktivitet i erector spina er høyest rundt L5/S1 nær horisontal posisjon av trunkus, og høyere i konsentrisk fase enn i eksentrisk fase.47
Medisinsk behandling
Østrogenplaster
Vurderes for å ivareta benhelsen hos utøvere med vedvarende amenore. Utøver må være under god oppfølging mht ernæring parallelt. I regi av gynekolog Åsle Marit Ullern.
Aclasta (bisfosfonat),
Kan vurderes ved stressfraktur som ikke tilheler med normal avlastningstid eller ved 2. gangs (eller mer) stressfraktur. Dette skjer eventuelt i regi av endokrinolog Erik Fink Eriksen.
NSAIDS
Data fra dyrestudier, og et begrenset antall studier på mennesker, indikerer at NSAIDS (COX2-hemmere) bør ansees som en potensiell risikofaktor for forsinket frakturtilheling. Pasienter som har påvist stressfraktur bør derfor ikke bruke NSAIDS.48 Dette gjelder også tidlig i behandlingsforløpet.49
Referanser
1 Selhorst, M., Fischer, A. & MacDonald, J. Prevalence of Spondylolysis in Symptomatic Adolescent Athletes: An Assessment of Sport Risk in Nonelite Athletes. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine 29, 421-425, doi:10.1097/jsm.0000000000000546 (2019).
2 Grazina, R. et al. Return to play after conservative and surgical treatment in athletes with spondylolysis: A systematic review. Phys Ther Sport 37, 34-43, doi:10.1016/j.ptsp.2019.02.005 (2019).
3 Gagnet, P., Kern, K., Andrews, K., Elgafy, H. & Ebraheim, N. Spondylolysis and spondylolisthesis: A review of the literature. Journal of orthopaedics 15, 404-407, doi:10.1016/j.jor.2018.03.008 (2018).
4 Grodahl, L. H. et al. Diagnostic utility of patient history and physical examination data to detect spondylolysis and spondylolisthesis in athletes with low back pain: A systematic review. Man Ther 24, 7-17, doi:10.1016/j.math.2016.03.011 (2016).
5 Patel, D. R. & Kinsella, E. Evaluation and management of lower back pain in young athletes. Translational Pediatrics 6, 225-235, doi:10.21037/tp.2017.06.01 (2017).
6 Purcell, L. & Micheli, L. Low Back Pain in Young Athletes. Sports health 1, 212-222, doi:10.1177/1941738109334212 (2009).
7 Terai, T. et al. Spondylolysis originates in the ventral aspect of the pars interarticularis: a clinical and biomechanical study. The Journal of bone and joint surgery. British volume 92, 1123-1127, doi:10.1302/0301-620x.92b8.22883 (2010).
8 Popovich, J. M., Jr. et al. Lumbar facet joint and intervertebral disc loading during simulated pelvic obliquity. The spine journal : official journal of the North American Spine Society 13, 1581-1589, doi:10.1016/j.spinee.2013.04.011 (2013).
9 Sairyo, K. et al. Athletes with unilateral spondylolysis are at risk of stress fracture at the contralateral pedicle and pars interarticularis: a clinical and biomechanical study. Am J Sports Med 33, 583-590, doi:10.1177/0363546504269035 (2005).
10 Wang, J. P. et al. Finite element analysis of the spondylolysis in lumbar spine. Bio-medical materials and engineering 16, 301-308 (2006).
11 Yamashita, K. et al. Utility of STIR-MRI in Detecting the Pain Generator in Asymmetric Bilateral Pars Fracture: A Report of 5 Cases. Neurologia medico-chirurgica, doi:10.2176/nmc.cr.2017-0123 (2017).
12 Tsirikos, A. I. & Garrido, E. G. Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents. The Journal of bone and joint surgery. British volume 92, 751-759, doi:10.1302/0301-620x.92b6.23014 (2010).
13 Alqarni, A. M., Schneiders, A. G., Cook, C. E. & Hendrick, P. A. Clinical tests to diagnose lumbar spondylolysis and spondylolisthesis: A systematic review. Physical Therapy in Sport, doi:10.1016/j.ptsp.2014.12.005 (2015).
14 Sundell, C. G., Jonsson, H., Adin, L. & Larsen, K. H. Clinical examination, spondylolysis and adolescent athletes. Int J Sports Med 34, 263-267, doi:10.1055/s-0032-1321723 (2013).
15 Gregg, C. D., Dean, S. & Schneiders, A. G. Variables associated with active spondylolysis. Phys Ther Sport 10, 121-124, doi:10.1016/j.ptsp.2009.08.001 (2009).
16 Kaneko, H., Murakami, M. & Nishizawa, K. Prevalence and clinical features of sports-related lumbosacral stress injuries in the young. Archives of orthopaedic and trauma surgery 137, 685-691, doi:10.1007/s00402-017-2686-y (2017).
17 Cg, S., H, J., L, Å. & K, L. Stress Fractures of Pars Interarticularis in Adolescent Athletes a Classification System with MRI and CT Enabling Evaluation of The Healing Process. Journal of Exercise, Sports & Orthopedics 5, 1-6, doi:10.15226/2374-6904/5/1/00169 (2018).
18 Dhouib, A., Tabard-Fougere, A., Hanquinet, S. & Dayer, R. Diagnostic accuracy of MR imaging for direct visualization of lumbar pars defect in children and young adults: a systematic review and meta-analysis. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society, doi:10.1007/s00586-017-5305-2 (2017).
19 Ganiyusufoglu, A. K., Onat, L., Karatoprak, O., Enercan, M. & Hamzaoglu, A. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging versus computed tomography in stress fractures of the lumbar spine. Clinical radiology 65, 902-907, doi:10.1016/j.crad.2010.06.011 (2010).
20 Hollenberg, G. M., Beattie, P. F., Meyers, S. P., Weinberg, E. P. & Adams, M. J. Stress reactions of the lumbar pars interarticularis: the development of a new MRI classification system. Spine 27, 181-186 (2002).
21 Kenkre, J. S. & Bassett, J. The bone remodelling cycle. Annals of clinical biochemistry 55, 308-327, doi:10.1177/0004563218759371 (2018).
22 Romani, W. A., Gieck, J. H., Perrin, D. H., Saliba, E. N. & Kahler, D. M. Mechanisms and management of stress fractures in physically active persons. Journal of athletic training 37, 306-314 (2002).
23 Tsukada, M., Takiuchi, T. & Watanabe, K. Low-Intensity Pulsed Ultrasound for Early-Stage Lumbar Spondylolysis in Young Athletes. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine 29, 262-266, doi:10.1097/jsm.0000000000000531 (2019).
24 Arima, H. et al. Low-intensity pulsed ultrasound is effective for progressive-stage lumbar spondylolysis with MRI high-signal change. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 26, 3122-3128, doi:10.1007/s00586-017-5081-z (2017).
25 Standaert, C. J. & Herring, S. A. Expert opinion and controversies in sports and musculoskeletal medicine: the diagnosis and treatment of spondylolysis in adolescent athletes. Arch Phys Med Rehabil 88, 537-540, doi:10.1016/j.apmr.2007.01.007 (2007).
26 Yamane, T., Yoshida, T. & Mimatsu, K. Early diagnosis of lumbar spondylolysis by MRI. The Journal of bone and joint surgery. British volume 75, 764-768 (1993).
27 Sakai, T. et al. Conservative Treatment for Bony Healing in Pediatric Lumbar Spondylolysis. Spine 42, E716-e720, doi:10.1097/brs.0000000000001931 (2017).
28 Morita, T., Ikata, T., Katoh, S. & Miyake, R. Lumbar spondylolysis in children and adolescents. The Journal of bone and joint surgery. British volume 77, 620-625 (1995).
29 McCleary, M. D. & Congeni, J. A. Current concepts in the diagnosis and treatment of spondylolysis in young athletes. Current sports medicine reports 6, 62-66 (2007).
30 Andrade, N. S., Ashton, C. M., Wray, N. P., Brown, C. & Bartanusz, V. Systematic review of observational studies reveals no association between low back pain and lumbar spondylolysis with or without isthmic spondylolisthesis. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 24, 1289-1295, doi:10.1007/s00586-015-3910-5 (2015).
31 Nattiv, A. et al. Correlation of MRI grading of bone stress injuries with clinical risk factors and return to play: a 5-year prospective study in collegiate track and field athletes. Am J Sports Med 41, 1930-1941, doi:10.1177/0363546513490645 (2013).
32 Thein-Nissenbaum, J. & Hammer, E. Treatment strategies for the female athlete triad in the adolescent athlete: current perspectives. Open Access J Sports Med 8, 85-95, doi:10.2147/OAJSM.S100026 (2017).
33 Mountjoy, M. et al. The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad--Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). Br J Sports Med 48, 491-497, doi:10.1136/bjsports-2014-093502 (2014).
34 Ackerman, K. E., Skrinar, G. S., Medvedova, E., Misra, M. & Miller, K. K. Estradiol levels predict bone mineral density in male collegiate athletes: a pilot study. Clin Endocrinol (Oxf) 76, 339-345, doi:10.1111/j.1365-2265.2011.04212.x (2012).
35 Giffin, K. L., Knight, K. B., Bass, M. A. & Valliant, M. W. Predisposing Risk Factors and Stress Fractures in Division I Cross Country Runners. J Strength Cond Res, doi:10.1519/jsc.0000000000002408 (2017).
36 Iwaki, K. et al. Physical features of pediatric patients with lumbar spondylolysis and effectiveness of rehabilitation. J Med Invest 65, 177-183, doi:10.2152/jmi.65.177 (2018).
37 Naserkhaki, S., Jaremko, J. L., Adeeb, S. & El-Rich, M. On the load-sharing along the ligamentous lumbosacral spine in flexed and extended postures: Finite element study. Journal of biomechanics 49, 974-982, doi:10.1016/j.jbiomech.2015.09.050 (2016).
38 Lawrence, K. J., Elser, T. & Stromberg, R. Lumbar spondylolysis in the adolescent athlete. Physical Therapy in Sport 20, 56-60, doi:https://doi.org/10.1016/j.ptsp.2016.04.003 (2016).
39 Howarth, S. J. & Callaghan, J. P. Towards establishing an occupational threshold for cumulative shear force in the vertebral joint - an in vitro evaluation of a risk factor for spondylolytic fractures using porcine specimens. Clin Biomech (Bristol, Avon) 28, 246-254, doi:10.1016/j.clinbiomech.2013.01.003 (2013).
40 Kuo, C. S. et al. Biomechanical analysis of the lumbar spine on facet joint force and intradiscal pressure--a finite element study. BMC musculoskeletal disorders 11, 151, doi:10.1186/1471-2474-11-151 (2010).
41 Green, T. P., Allvey, J. C. & Adams, M. A. Spondylolysis. Bending of the inferior articular processes of lumbar vertebrae during simulated spinal movements. Spine 19, 2683-2691 (1994).
42 Rankine, J. J. & Dickson, R. A. Unilateral spondylolysis and the presence of facet joint tropism. Spine 35, E1111-1114, doi:10.1097/BRS.0b013e3181de8b72 (2010).
43 Arjmand, N., Gagnon, D., Plamondon, A., Shirazi-Adl, A. & Lariviere, C. Comparison of trunk muscle forces and spinal loads estimated by two biomechanical models. Clin Biomech (Bristol, Avon) 24, 533-541, doi:10.1016/j.clinbiomech.2009.05.008 (2009).
44 Beach, T. A., Howarth, S. J. & Callaghan, J. P. Muscular contribution to low-back loading and stiffness during standard and suspended push-ups. Human movement science 27, 457-472, doi:10.1016/j.humov.2007.12.002 (2008).
45 Winslow, J., Getzin, A., Greenberger, H. & Silbert, W. Fatty Infiltrate of the Lumbar Multifidus Muscles Predicts Return to Play in Young Athletes With Extension-Based Low Back Pain. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, doi:10.1097/jsm.0000000000000483 (2017).
46 Kjaer, P., Bendix, T., Sorensen, J. S., Korsholm, L. & Leboeuf-Yde, C. Are MRI-defined fat infiltrations in the multifidus muscles associated with low back pain? BMC Medicine 5, 2-2, doi:10.1186/1741-7015-5-2 (2007).
47 De Ridder, E. M., Van Oosterwijck, J. O., Vleeming, A., Vanderstraeten, G. G. & Danneels, L. A. Posterior muscle chain activity during various extension exercises: an observational study. BMC musculoskeletal disorders 14, 204, doi:10.1186/1471-2474-14-204 (2013).
48 Geusens, P., Emans, P. J., de Jong, J. J. & van den Bergh, J. NSAIDs and fracture healing. Current opinion in rheumatology 25, 524-531, doi:10.1097/BOR.0b013e32836200b8 (2013).
49 Dimmen, S., Nordsletten, L., Engebretsen, L., Steen, H. & Madsen, J. E. Negative effect of parecoxib on bone mineral during fracture healing in rats. Acta orthopaedica 79, 438-444, doi:10.1080/17453670710015373 (2008).