Stressfrakturer i foten
Av: Erik Iversen og Arne Larmo
Fotens skjelett
Foten er en sterkt og kompleks mekanisk struktur. Det er stor variasjon i hvordan de ulike knoklene og leddflatene ser ut, og dette har konsekvenser for hva en kan forvente seg av bevegelse. Den anatomiske utformingen gir til sammen en konstruksjon som både har fleksible og mindre fleksible deler.1 Anatomisk deles foten deles inn i bakfoten, mellomfoten og forfoten. Biomekanisk kan foten videre deles inn i to parallelle kolonner. En relativt rigid medial kolonne og en mer fleksibel medial kolonne.2 Denne inndelingen kan være til hjelp for å forstå kreftene som virker i foten.
| Fra Mandell et al, 2017 |
Distalt i leggen artikulerer tibia og fibula med talus, det mest kraniale beinet i bakfoten, og danner ankelleddet. Den distale leddflaten på tibia og de to malleolene danner en gaffel som holder talus på plass. Talocruralleddet er et hengselledd som gir dorsal- og plantarfleksjon av ankelen.3 Videre distalt, fra og med talus, kan foten kan deles inn i bakfot, mellomfot og forfot. I bakfoten artikulerer talus videre med calcaneus inferiørt via subtalarleddet.
Subtalarleddet er et sammensatt ledd med kompleks bevegelighet, som varierer avhengig av vektbæringsstatus. Her kan du se en video av bevegelsen i subtalarleddet https://www.youtube.com/watch?v=7SK_O-NuFr4. Calcaneus fungerer også som en effektiv vektarm for leggmuskulaturen via akillessenen.
Mellomfoten består av naviculare, cuboid, og de tre cuneiforme. Naviculare artikulerer med talus via talonavicularleddet, og cuboid artikulerer med calcaneus via calcanocuboidleddet. Laterale cuneiforme artikulerer med cuboid. De tre cuneiformene danner til sammen en transversal anatomisk bue.
Choparts ledd består av talonavicularleddet medialt og calcanocuboidleddet lateralt. Choparts ledd skiller bakfoten fra mellomfoten. Leddene er bundet sammen med kraftige ligamenter som gir stabilitet ved bruk av foten. Choparts ledd har god mobilitet som gjør at bakfoten kan dreie, mens forfoten forblir stasjoner mot bakken. Sammen med subtalar-leddet fungerer Choparts ledd som én enhet, og kan samlet sees på som et kuleledd.4 Stiver man av ett av disse leddene, taper de andre en del bevegelighet. Det er mye bevegelse i talonavicularleddet, som er et viktig ledd for foten med tanke på bevegelse. Leddene lenger distalt, spesielt de mediale og midtre, er lite bevegelige og er viktige med tanke på stabilitet og kraftoverføring.1 Sammen tillater dette leddkomplekset inversjon og eversjon av foten. Den komplekse anatomien gjør at foten kan tilpasse seg ujevnt underlag ved hælkontakt, og skyve foten fra underlaget i slutten av stegfasen.4
Mellomfoten står i tillegg for 25 % av den totale dorsalfleksjonen, og 45 % av den totale plantarfleksjonen.5
Forfoten består av metatarsene, falangene og leddene mellom disse. Hver av metatarsalbeina er formet som en sylinder med minkende diameter distalt. 1., 4. og 5. metatars er relativt mobile, og tykkere, sammenlignet med de mindre mobile 2. og 3. metatars.6 I tillegg til metatarsene ligger to senebein ved den plantare overflaten av 1. metatarsofalangeal-ledd; disse kalles sesambein. Sesambeina øker vektarmen når en bruker foten til å drive kroppen fremover under gange.6
Lisfrancs ledd, eller tarsometatarsalleddet, er dannet av de fem metatarsene som artikulerer med de tre cuneiforme og cuboid. 1., 2., og 3. cuneiforme-metatarsalledd er karakterisert av høy stabilitet med lite bevegelighet, mens det er større bevegelse mellom 4. og 5. metatars og cuboid. I stående vil derfor mediale og sentrale del av mellomfoten være stabile, mens laterale del er mer bevegelig for å tilpasse seg underlaget.7Under gange og løping faller mesteparten av belastningen på 2. og 3 metatars, og disse er derfor mer utsatt for stressfrakturer enn de øvrige metatarsene.1 Lisfrancskader kan gi alvorlige konsekvenser dersom de ikke blir riktig diagnostisert, og behandlet. Du kan lese mer om disse skadene her (Link).
Her kan du se en gjennomgang av anatomi og biomekanikk i foten: https://www.youtube.com/watch?v=ROd1Acma64o&t=153s
Kreftene som virker på foten er store. Foten belastes med en kraft tilsvarende 110% av kroppsvekten når hælen treffer bakken under normal gange, og øker til 250% av kroppsvekten under løping. Hos forfotløpere øker kreftene i fot og ankel med 40-50% sammenlignet med løpere som treffer med underlaget med hælen under løping.1
Denne artikkelen handler om stressreaksjoner og stressfrakturer som kan oppstå i foten.
Stressreaksjoner
Stressreaksjon er en fellesbetegnelse på skjelettets respons på unormal belastning. Det defineres to typer stressfrakturer. Tretthetsfraktur er en reaksjon på for høy belastning i et normalt skjelett. Insufficiensfraktur oppstår ved normal belastning på et generelt svekket skjelett. Dette kan for eksempel oppstå ved osteoporose eller osteopeni. Lav energitilgjengelighet kan også over tid gi reduksjon i beinmineraltetthet.
Patologiske frakturer betegner en fraktur i et fokalt svekket skjelett, for eksempel ved en tumor. Insuffiens- og patologiske frakturer bør alltid være med i vurderingen ved skjelettaffeksjon.8
Ytre risikofaktorer for stressfraktur i foten inkludere rask økning av, og generelt høy, treningsbelastning, dårlig ernæringsstatus og utilfredsstillende fottøy.9 Indre risikofaktorer tas opp under de enkelte skadeområdene.
Stressreaksjoner i bein repareres via remodelleringsprosessen. Du kan lese mer om denne her.
Klassifisering av stressfrakturer og stressreaksjoner
MR er førstevalg som billeddiagnostisk undersøkelse ved mistanke om stressfraktur i foten. MR har opp til 99% sensitivitet, og er også spesifikk.1 MR er ofte viktig for å stille en nøyaktig diagnose, og klassifiseringen av skaden baseres på denne. Klassifiseringen gir viktig informasjon med hensyn til behandlingsstrategi, og påvirker tid til retur til idrett.10
MR henvisningen skal inneholde:
- Idrettsgren og nivå
- Varighet, og traumemekanisme dersom traume
- Hvor i fasen pasienten er; ute av idrett/ i rehabilitering
- Anatomisk lokalisasjon av maksimal smerte, samt samlet utbredelse
- Provoserende aktivitet eller bevegelse
- Kliniske differensialdiagnoser
-Tidligere skader og operasjoner i aktuelle område
MR-påvisning av beinmargsødem i en region kan være uttrykk for en stressreaksjon. Funn av beinmargsødem må imidlertid korreleres med kliniske funn og symptomer. Forandringene ved en stressreaksjon er forårsaket remodellering av bein. Prosessen starter med resorpsjon av bein med beinmargsødem, og kan utvikle seg videre til en stressfraktur.4,11 Du kan lese mer om remodelleringsprosessen her.
Klassifisering av skadene er basert på type, anatomisk lokalisasjon og MR gradering (der dette er tilgjengelig). Anatomisk lokalisasjon brukes for å klassifisere skaden som høy- eller lavrisiko. Risikoklassifiseringen baseres på den spesifikke lokalisasjonen av frakturen, hovedsakelig om den ligger på tensjons- eller kompresjonssiden av beinet og av lokal blodforsyning i knokkelen.
Lavrisikoskader har større sannsynlighet for tilheling, lavere sannsynlighet for re-skade og redusert risiko for komplikasjoner. Disse skadene behandles konservativt, med avlastning.
Høyrisikoskader har større sannsynlighet for videre utvikling av frakturen, feilstillinger, delayed- og non-union. Behandling av slike stressfrakturer inkluderer umiddelbar avlasting for en lengre periode, og noen ganger kirurgi.
Det er utarbeidet graderingssystemer for noen stressfrakturlokalisasjoner, men det finnes fortsatt ingen gullstandard for gradering av stressfrakturer.12 Arendt og Griffiths graderingssystem, som er en modifisert versjon av Fredericsons graderingssystem (med tillegg av en STIR sekvens) er ofte brukt på stressfrakturer.
Arendt og Griffiths MR gradering:
|
Grad 1 |
Beinmargsødem på STIR |
|
Grad 2 |
Beinmargsødem på STIR og T2 |
|
Grad 3 |
Beinmargsødem på STIR, T2 og T1, uten kortikal frakturlinje |
|
Grad 4 |
Som ved grad 3, med frakturlinje |
Det er ikke konsensus i litteraturen med hensyn til retur til idrett basert på graderingene. På generelt grunnlag kan en bruke følgende tidslinje som en guide for behandling av lavrisikoskader: 11,13-19
Grad 1: 4-6 uker
Grad 2: 6-8 uker
Grad 3: 8-14 uker
Grad 4: 14-16 uker+
Skader i høyrisikoområder tar normalt lengre tid å tilhele enn lavrisiko skader.20
|
Fra Mandell et al, 2017 |
Behandling av stressreaksjoner
Behandling av stressfrakturer krever en multidisiplinær tilnærming, for å adressere alle potensielle årsaker til skaden. Denne inkluderer som oftest fysioterapeut, idrettslege og radiolog, mens ernæringsfysiolog, ortoped og gynekolog er eksempler på andre faggrupper som noen ganger er involvert i behandlingen.
Ved mistanke om eller bekreftet stressreaksjon/-fraktur skal pasienten settes opp til lege med kompetanse og interesse innenfor området. Lege koordinerer videre utredning og rehabilitering, og kobler inn fysioterapeut, ernæringsfysiolog, psykiater/psykolog, gynekolog, endokrinolog og eventuelt andre spesialister etter behov.
Stipendutøvere utredes og følges opp i regi av OLT på alle områder etter behov. Utøvere på lavere nivåer må som regel henvises eksternt hvis behov for ernæringsfysiolog, psykolog etc, gjerne via forsikring/Idrettens helsesenter hvis utøver har slik utgiftsdekning.
Dårlig beinhelse er ofte en underliggende årsak til stressreaksjoner og stressfrakturer. Dette gjelder spesielt de trabekulære skadene. Kartlegging av ernæringsstatus og eventuelt kroppssammensetning/benmineraltetthet (DEXA) er derfor viktig. Dette kan også gi viktig prognostisk informasjon med hensyn til tid til retur til idrett.2,21Menstruasjonsforstyrrelse rer til stede hos 75% av kvinnelige utøvere med stressfrakturer i trabekulært bein, men kun hos 12,5% hos utøvere med skader på kortikalt bein.20 Utøvere som er diagnostisert med en spiseforstyrrelse har signifikant lengre tid før retur til idrett i forhold til friske utøvere.20
Les mer om medisinsk utredning av stressfrakturer her, og om ernæring i forbindelse med stressfrakturer her.
Nedenfor følger en gjennomgang av de vanligste stressfrakturene som kan oppstå i foten.
Calcaneus
Stressfraktur i calcaneus er en relativt vanlig skade hos idrettsutøvere. Calcaneus er den største knokkelen i foten og består hovedsakelig av trabekulært bein omgitt av et tynt kortikalt skall. Skaden oppstår sannsynligvis på grunn av draget som akillessenen utøver på calcaneus for å motstå plantarfleksjon, i kombinasjon med repetert hælisett. Årsaken er ofte en betydelig økning av treningsmengde (spesielt for løpere), eller overgang til hardere underlag.
Anatomisk består calcaneus hovedsakelig av trabekler som går vinkelrett i forhold til den posteriore korteks. Stressfrakturene oppstår på tvers av disse trabeklene. De fleste skadene oppstår i posteriore del av calcaneus, men skader kan også forekomme i midtre og anteriore del. De posteriore stressfrakturene ligger parallelt med bakre korteks, mens stressfrakturer lenger anteriort kan være tilnærmet horisontale på grunn av kurvaturen til de trabekulære linjene. Stressfrakturer i fremre prosess av calcaneus er sjeldne, men kan være assosiert med anatomiske varianter som forlenget fremre prosess eller calcaneo-navicular koalisjon.2Aksessorisk benlegeme, os calcaneus secundarius, kan være symptomatisk etter traume eller på grunn av stressreaksjon.
Fra Mandell et al 2017
Symptomer og undersøkelse
Symptomer ved stressfraktur i calcaneus er smerter ved belastning, og etter hvert som skaden progredierer, også smerter i hvile. Smerten er ofte verst ved de første stegene om morgenen, eller etter å ha sittet stille en stund. Symptomene kan derfor lett forveksles med plantar fascitt, og distal Akillestendinopati. Palpasjon av de laterale delene av calcaneus vil som oftest skille disse tilstandene fra hverandre. Det er ofte palpasjonsømhet langs mediale og laterale kant av calcaneus, og langs plantare del av tuber calcanei. Det kan være hevelse og varme over calcaneus, men ikke alltid.22
MR/CT undersøkelse og gradering
Røntgenundersøkelse har lav sensitivitet for påvisning av stressreaksjoner i calcaneus, og stressfraktur blir vanligvis ikke påvist på røntgen før flere uker etter debut av kliniske symptomer. MR har høy sensitivitet (97 %) for påvisning av både margødem og stressfraktur i calcaneus. MR er derfor førstevalg ved utredning av mistenkt stressreaksjon.23
«MR ankel» protokoll anbefales blant annet fordi den er egnet for påvisning av aktuelle differensialdiagnoser.
Rehabilitering
Behandling av stressfrakturer i calcaneus, og tid til retur til idrett varierer ut fra alvorlighetsgrad, symptomer og komorbiditet (lav energitilgjengelighet – RED-S). Det er vist at oppstart med normal trening før 8 uker gir høy risiko for re-skade.24 Stressfrakturer i calcaneus involverer trabekulært bein. Disse trenger normalt lengre tid for å tilhele enn skader i kortikalt bein. Vurdering av beinhelse er viktig, og det må tas hensyn til energiforbruk i rehabiliteringen ved RED-S-problematikk.
Fase 1
Hovedmålet er å bli smertefri ved ADL. Pasienten kontrollerer at all aktivitet skjer innenfor smertegrensen. All aktivitet skal være symptomfri, det vil si 0 på en 0-10 smerteskala. Dersom pasienten har smerter ved normal gange skal det avlastes med krykker til han/hun kan gå uten smerter. Når pasienten har vært smertefri ved normal gange i 5 dager, kan en starte lavbelastet trening som styres strengt innenfor smertegrensen. Ved milde symptomer kan aktivitetsreduksjon, samt bruk av hælkopper være nok til å redusere symptomer til 0/10. Pasienten kan i denne perioden trene i vann, eventuelt på ergometersykkel, dersom dette ikke gir symptomer.
Fase 2
Oppstart av lavbelastet aktivitet. Aktuelle øvelser i fase 2:
- Trening i vann
- Ergometersykkel
- Ellipsemaskin
- Stakeergometer
- Gange på flat tredemølle, progresjon til rask gange.
Varighet av denne fasen varierer ut fra grad av skade. Det bør gå minimum 8 uker før oppstart av trening med høyere belastning som løping. Når pasienten har gjennomført innledende lavbelastet aktivitet uten symptomer, kan en gå over til trening på Alter-G mølle annenhver dag.
Forslag til progresjon: Oppstart på 80% kroppsbelastning på flat mølle. Progresjon til 85% kroppsvekt når pasienten har vært smertefri i 3 økter. Lav hastighet innledningsvis (8-9 km/t), økende opp til 11-12 km/t før progresjon til neste belastningsnivå. For hvert nytt belastningsnivå tas farten ned, og en har en ny progresjon med gradvis økende hastighet. Forutsetning for overgang til fase 3 er smertefri progresjon opp til løping på Alter-G med 95% kroppsbelastning på 12 km/t. Dersom pasienten ikke har tilgang på Alter-G mølle kan en bruke gå-jogg progresjon ad modum Warden.25 (Link)
Idrettsspesifikk styrketrening kan gjøres innenfor symptomgrensen.
Fase 3
Pasienten skal ha vært smertefri gjennom progresjonen i fase 2, samt vært smertefri ved palpasjon av calcaneus før progresjon til fase 3. Oppstart med idrettsspesifikk trening annenhver dag. Kontroll av symptomer, som skal være 0/10. Korte perioder med full belastning innen aktuelle idrett. Innledende belastingstid kan være så lite som 5 minutter de første øktene. Gradvis økende varighet, og dager med alternativ trening mellom belastningsdagene.
Fase 4
Overgang til ubegrenset idrettsaktivitet, i starten annenhver dag. Vurdere to sykluser med 2 uker belastning og 1 uke med rolig belastning for å stimulere den videre remodelleringsprosessen.1,26
Tid til retur til idrett vil variere, og de mer alvorlige skadene kan ta relativt lang tid.10,27 Stressfrakturer i calcaneus tilheler vanligvis fint ved konservativ behandling og trenger sjelden kirurgi.2
Talus
Stressreaksjon i talus er en sjelden skade, men sees innimellom hos idrettsutøvere og militært personell. Røntgenundersøkelse er ofte negativ, mens MR viser beinmargsødem, med eller uten frakturlinje.
Da disse stressfrakturene er sjeldne, er det ikke utarbeidet behandlingsregimer. De er imidlertid ofte klassifisert som høyrisikoskader.2 De behandles konservativt med 6 uker full avlastning på krykker, etterfulgt av 4-6 uker med delvis vektbæring i Walker.10
Naviculare
Stressfraktur i naviculare er en sjelden skade i den generelle befolkningen, men sees relativt hyppig hos profesjonelle idrettsutøvere. Navicularefrakturer representerer 25% av alle stressfrakturer, og har lang rehabiliteringstid.9
Naviculare sees på som «nøkkelbeinet» i den mediale kolonnen i foten. Både passive og aktive strukturer stabiliserer den mediale kolonnen ved talonavicularleddet. Disse inkluderer calcaneonaviculare- eller «spring» ligament komplekset, og tibialis posterior senen som delvis fester på naviculare. Distalt er det mer rigide naviculare-cuneiformeleddet stabilisert av dorsale og plantare ligamenter. Den anatomiske nærheten resulterer i en kobling av bevegelser mellom talonavicular- og subtalarleddet, og mobiliteten i talonavicularleddet er viktig for normal funksjon i subtalarleddet.2
Naviculare utsettes for medial og lateral kompresjon mellom hodet på talus, og 1. og 2. cuneiforme. De mediale kreftene fordeles mellom naviculare og hodet på talus, mens de laterale kreftene bæres av naviculare alene. Som følge av den ujevne distribusjonen av krefter oppstår de største skjærekreftene i den sentrale tredjedelen av knokkelen. Drag fra tibialis posterior-senen, som fester til mediale del av naviculare, øker også det mediale stresset. Kompresjonskreftene er størst mot slutten av standfasen, når forfoten belastes under gange og løping. Stressfrakturer i naviculare oppstår oftest hos utøvere som driver med sprint og hopp, som krever kraftig fraskyv fra forfoten, og oppstår som oftest i den sentrale dorsale delen av naviculare.9,21
Naviculare er rikt dekket med leddbrusk, og har derfor begrenset med blodforsyning. Naviculare får hovedsakelig blodforsyningen arteria dorsalis pedis og arteria tibialis posterior. Disse går inn i naviculare i de plantare og dorsale overflatene, og ved innfestingen for tibialis posterior-senen. Det vaskulære nettverket brer seg ut medialt og lateralt, mens den sentrale delen blir i flere studier betegnet som relativt avaskulær.21 En kadaverstudie fant at kun 12% hadde en sentral avaskulær region, mens hos 59% av preparatene av preparatene var naviculare i sin helhet tett vaskularisert. Denne variasjonen i vaskularitet kan gjøre at noen navicularefrakturer, i den sentrale delen, har økt risiko for forsinket tilheling og non-union.28
Stressfraktur i naviculare kan, dersom ikke adekvat behandlet, medføre både kollaps av den longitudinelle mediale fotbuen og tap av supinasjon.
Risikofaktorer
Indre risikofaktorer for stressfraktur i naviculare inkluderer nedsatt blodforsyning i beinet, tidligere stressfraktur, ufordelaktig biomekanikk og spesielle anatomiske varianter i ankel og fot (kort 1. metatars, lang 2. metatars, abdusert metatars, begrenset subtalar mobilitet, pes cavus og redusert dorsalfleksjon i ankelleddet).9
Symptomer og undersøkelse
I tidlig fase er symptomer på stressreaksjon/fraktur i naviculare vanligvis milde. Pasienten har typisk aktivitetsrelatert smerte dorsalt i midtfoten, eller har uspesifikk smertelokalisasjon. Symptomene avtar ved hvile. Det er sjelden hevelse eller andre kliniske observasjoner. Smerte kan fremprovoseres ved tåhev og vristhopp (hopp ved bruk av ankel/fot). I senere stadier er symptomene vanligvis sterkere, og pasienten kan ha smerter ved normal gange. Det kan da være smerter og ømhet ved palpasjon over dorsum av naviculare, mellom senene til tibialis anterior og ekstensor hallucis longus. Dette området korresponderer med den sentrale tredjedel av naviculare, og blir kalt N-spot.21
Da det i tidlig fase ofte er milde symptomer, er det viktig å ha høy mistanke om denne skaden dersom utøveren driver en idrett med høy belastning på foten.21
MR/CT undersøkelse og gradering
Stressfrakturer i naviculare er en høyrisikoskade, og en bør ha lav terskel for å henvise disse pasientene til MR ved mistanke om stressfraktur. MR er førstevalg, da røntgenundersøkelse har lav sensitivitet. De fleste av frakturene er ukomplette, og involverer ikke plantare korteks.
Saxena et al.29 har utarbeidet gradering basert på MR og CT for naviculare:
MR vil vise beinmargsødem som tegn på en stressreaksjon, og har akseptabel sensitivitet for å vise frakturlinje (sensitivitet 71,5%). CT er bedre egnet til å vise frakturlinje, men fremstiller ikke beinmargsødem. Dersom det er usikkerhet med hensyn til frakturlinje på MR, kan det suppleres med CT. CT-undersøkelse har 100% sensitivitet for å fremstille frakturlinje, og brukes spesielt for å vurdere om kirurgi kan være nødvendig.21,29
Det er ikke behov for rutinemessig oppfølging med MR/CT. Palpasjon av N-spot og eventuelle symptomer ved belastning styrer progresjonen i rehabiliteringen og retur til idrett.30
Ved kliniske symptomer fra naviculare kan dette utredes med både MR ankel, og MR mellomfot. Begge protokoller dekker naviculare og aktuelle differensialdiagnoser.
Differensialdiagnoser
Osteochondrale lesjoner, blant annet osteochondritis dissecans hos yngre utøvere, kan gi lignende symptomer som stressreaksjon i naviculare.21
Aksessorisk os naviculare er også en viktig differensialdiagnose hos pasienter med mistanke om stressreaksjon i naviculare. Aksessorisk os naviculare er tilstede hos 2-21% av befolkningen, og finnes posteromedialt for naviculare ved innfestningen for tibialis posterior-senen. Aksessoriske os naviculare er vanligvis asymptomatiske, men belastningsrelaterte forandringer i dette området kan gi smerte i midtfoten.31
Rehabilitering
Den optimale behandlingen for stressfrakturer i naviculare er foreløpig ukjent. Det er i flere studier vist god effekt av konservativ behandling av stressfrakturer i naviculare, både for partielle, udisloserte og komplette stressfrakturer.32,33 En systemisk oversiktsartikkel med metaanalyse viste tilheling av skaden i 96% av tilfellene med konservativ behandling. Immobilisering med vektbæring gir dårligere resultat enn ikke-vektbærende rehabilitering, med tilheling i kun 44% av skadetilfellene. 32 Full avlastning med krykker i 6 uker er derfor standard behandlingsregime. Klinikken samsvarer ofte dårlig med alvorlighetsgrad, og for tidlig vektbærende mobilisering har vist seg å gi komplikasjoner med videre utvikling av frakturen, og mindre sjanse for retur til idrett.34 Det er ikke funnet statistisk signifikant forskjell mellom konservativ behandling og kirurgi (tilheling i 82% av tilfellene), men det en tendens i favør av konservativ behandling.32 Konservativ behandling uten vektbæring bør derfor være standard rehabilitering for disse skadene.32,33 Dersom det er feilstilling, bør en vurdere kirurgi.
Det er en sammenheng mellom Saxenagradering og tid til retur til idrett. I en studie av 62 idrettsutøvere med stressfraktur i naviculare fant forfatterne følgende tid til retur til idrett for gradering 0,5, 1, 2 og 3 til henholdsvis 2,0 (1,7), 3,7 (1,3), 4,7 (1,6) og 4,7 (1,5) måneder. For pasientene som ble behandlet kirurgisk, med åpen fiksering, tok det 4,5 (1,5) måneder å komme tilbake. Av pasientene i studien kunne 91% returnere til idrett på samme nivå som før skaden. Av disse pasientene fikk 11% re-fraktur, i gjennomsnitt >5 år etter den opprinnelige skaden. Alle disse pasientene var behandlet konservativt.29
For fraktur med grad 2-3 (Saxena klassifisering) anbefaler enkelte studier kirurgi med intern fiksering. Beingraft benyttes ved non- og delayed union. Det trengs mer forskning for å konkludere om kirurgi er bedre enn konservativ behandling for disse pasientene. Dersom frakturen involverer corpus av naviculare og distale korteks har tegn på avaskulær nekrose eller cystiske/sklerotiske forandringer anbefales også kirurgi.32,10
Fase 1
Pasientene bruker en ortose/Walker uten vektbæring i 6-8 uker. Pasientene skal være symptomfrie ved palpasjon av N-spot før overgang til fase 2. Dersom pasienten har symptomer ved palpasjon, skal han/hun avlaste i ytterligere 2 uker.30 Pasienten kan trene i vann og på ergometersykkel med Walker i denne perioden dersom dette ikke gir symptomer.
Fase 2
I fase 2 går pasienten over i normal vektbæring. Hvis pasienten er symptomfri etter 5 dager med normal vektbæring, starter gradvis økende belastning på ellipsemaskin og alter-G tredemølle, annenhver dag. All trening styres strengt innenfor smertegrensen. Det er normalt å kjenne litt diffust ubehag i foten, som er annerledes enn de opprinnelige smertene, de første øktene. Dette kan skyldes stivhet i ankel-, subtalar- og tarsalleddene. Så lenge smerten ikke er lokalisert til naviculare, og N-spot ikke er palpasjonsøm, kan vektbæringen fortsette. Symptomene skal da avta i løpet av noen få økter.30 Varighet av denne fasen varierer ut fra grad av skade.
Når pasienten har gjennomført innledende lavbelastet aktivitet uten symptomer, starter trening på Alter-G mølle annenhver dag. Forslag til progresjon: Oppstart på 80% kroppsbelastning på flat mølle. Progresjon til 85% kroppsvekt når pasienten har vært smertefri i 3 økter. Lav hastighet innledningsvis (8-9 km/t), økende opp til 11-12 km/t før progresjon til neste belastningsnivå. For hvert nytt belastningsnivå tas farten ned, og en har en ny progresjon med gradvis økende hastighet. Forutsetning for overgang til fase 3 er smertefri progresjon opp til løping på Alter-G med 95% kroppsbelastning på 12 km/t. Dersom pasienten ikke har tilgang på Alter-G mølle kan en bruke gå-jogg progresjon ad modum Warden.25 (Link) Idrettsspesifikk styrketrening kan gjøres innenfor symptomgrensen.
Fase 3:
Pasienten skal ha vært smertefri gjennom progresjonen i fase 2, samt vært smertefri ved palpasjon av N-spot før progresjon til fase 3. Oppstart med idrettsspesifikk trening annenhver dag, med kontroll av symptomer, som skal være 0/10. Korte perioder med full belastning innen aktuelle idrett. Innledende belastingstid kan være så lite som 5 min de første øktene. Gradvis økende varighet, med alternativ trening mellom belastningsdagene.
Fase 4:
Overgang til ubegrenset idrettsaktivitet. I starten annenhver dag. Vurdere to sykluser med 2 uker belastning og 1 uke med rolig belastning for å stimulere den videre remodelleringsprosessen.1,26
Cuboid
Cuboid sitter proksimalt i den laterale søylen i foten og har normalt liten vektbæring. Stressfrakturer kan likevel oppstå hos idrettsutøvere med høy belastning, men er sjeldne i resten av befolkningen. Ruptur av plantarfascien og gjennomgått plantar fasciectomi predisponerer for skaden. Dette kan destabilisere den laterale søylen i foten og gir økt belastning på peroneus longus-senen. Peroneus longus kan ha betydning i utviklingen av stressfrakturer i cuboid, ettersom senen går langs undersiden av cuboid og fester til denne i tillegg til naviculare, cuneiforme og metatarser.2
MR er førstevalg ved mistanke om stressfraktur i cuboid. Det kan suppleres med CT for bedre å evaluere en eventuell frakturlinje.2
Ved mistanke om stressreaksjon i cuboid benyttes «MR ankel» protokoll.
Skaden er sjelden, og det er ikke utarbeidet spesifikke retningslinjer for rehabilitering av disse skadene. De følger samme prinsipper som andre lavrisiko stressfrakturer i foten.
Cuneiforme
De tre cuneiforme ligger i mellomfoten. Stressfrakturer i cuneiforme er svært sjeldne, og det er bare rapportert noen få tilfeller i litteraturen. Sprintere har økt risiko for skaden. Som ved stressfrakturer i cuboid, kan skader på plantarfascien øke risikoen for stressfraktur i cuneiforme.2
Ved mistanke om stressreaksjon i cuneiforme benyttes «MR mellomfot» protokoll.
Det er ikke utarbeidet spesifikke retningslinjer for rehabilitering av disse skadene. De følger samme prinsipper som andre lav-risiko stressfrakturer i foten.
Metatarsene
Stressfrakturer i metatarsene er de vanligste stressfrakturene i foten. Skader på midtre til distale del av diafysen til 2. og 3. metatars er klart vanligst, og står for henholdsvis 52 % og 35 % av skadene. Disse er klassifisert som lavrisikoskader.2
Stressreaksjoner i basis av 1. og 2. metatars kan oppstå, særlig hos dansere, blant annet ved festet for Lisfrancs ligament på 2. metatars. Skader i basis av metatarsen klassifiseres som høyrisikoskader, og det er ofte behov for kirurgi for idrettsutøvere med denne skaden. 2
Stressfrakturer i 1. metatars er sjeldne, og utgjør kun 8 % av stressfrakturene i metatarsene. De oppstår som oftest medialt i metafysen.2
Stressfraktur i 5. metatars oppstår som oftest i overgangen metafyse/diafyse/proksimale diafyse, lengre distalt enn de traumatiske avulsjonsfrakturene. De er klassifisert som høyrisikoskader. Frakturer i den proksimale diafysen (mer enn 1,5 cm fra basis av 5. metatars) har økt risiko for dårlig tilheling. Dette kan, i alle fall delvis, være forårsaket av relativt lav blodforsyning. Den proksimale diafysen forsynes kun av én arterie, som kan bli skadet ved proksimale diafysefrakturer.2
En del av pasientene som får stressfraktur i 5. metatars har feilstilling i foten. Pes cavovarus, selv subtilt, gir økt belastning i laterale del av foten. Pasienter med cavovarus kan ha plager med ankelinstabilitet, peroneusseneproblematikk, stressfraktur i 5. metatars. Forfotsdrevet cavovarus kan også disponere for stressfraktur i sesambein. Statisk evaluering av foten har begrenset nytteverdi med hensyn til å evaluere belastningene som oppstår i foten i idrett, og det trengs mer forskning for fullt ut å forstå fotens dynamiske funksjon og risikorelaterte dynamiske faktorer.35
MR
MR er førstevalg som diagnostisk undersøkelse ved mistanke om stressfraktur i metatarsene. MR kan avdekke periostealt og beinmargsødem, frakturlinjer, og ødem i omkringliggende bløtdeler. MR er også nyttig i tidlig fase da det avdekker beinmargsødem som et forstadie til stressfraktur. Det kan da gjøres forebyggende tiltak som kan hindre at skaden utvikler seg til en stressfraktur.21
MR av mellomfot dekker det aktuelle området i metatarsene, samt de fleste differensialdiagnoser. Eventuelt kan en bruke MR forfot ved distale symptomer.
Rehabilitering
De fleste stressfrakturer i metatarsene er lavrisikoskader og behandles konservativt med belastningsstyring, strengt under smertegrensen. Ved høyrisikoskader vurderes behov for kirurgisk utredning basert på område og grad av skade. Tid til retur til idrett vil variere ut fra grad av skade. Stressfrakturer i 5. metatars behandles basert på MR klassifisering og anatomisk lokalisasjon. De lavere gradene kan som oftest behandles konservativt, mens det for skader med frakturlinje kan være aktuelt med kirurgi. Utøvere på høyt nivå, og utøvere som driver idrett som inneholder intens repetitiv belastning av foten (løping og hopping) kan ha nytte av kirurgi for å komme raskere tilbake til idretten. 2,10,21
Under følger et forslag til rehabiliteringsprogresjon for lavrisiko stressfrakturer i metatarsene. Tidslinjen for denne vil variere fra pasient til pasient.
Fase 1 (1-3 uker)
Hovedmålet er å bli smertefri ved ADL. Pasienten kontrollerer all aktivitet innenfor smertegrensen. Pasienten kan benytte en hard såle i skoen, eventuelt en Walker. All aktivitet skal være symptomfri, det vil si 0 på en 0-10 smerteskala. Dersom pasienten har smerter ved normal gange, skal det avlastes eller delbelastes med krykker inntil han/hun kan gå normalt uten smerter. Pasienten kan i denne perioden trene i vann. Når pasienten har vært smertefri ved normal gange i 5 dager, kan en starte lavbelastet trening som styres strengt innenfor smertegrensen.
Fase 2 (3-8 uker)
Oppstart av lavbelastet aktivitet.
Aktuelle øvelser i fase 2: Trening i vann, ergometersykkel, ellipsemaskin (bakover, med progresjon til forover), stakeergometer, gange på flat tredemølle (progresjon til rask gange).
Når pasienten har gjennomført innledende lavbelastet aktivitet uten symptomer, starter trening på Alter-G mølle annenhver dag. Forslag til progresjon: Oppstart på 80% kroppsbelastning på flat mølle. Progresjon til 85% kroppsvekt når pasienten har vært smertefri i 3 økter. Lav hastighet innledningsvis (8-9 km/t), økende opp til 11-12 km/t før progresjon til neste belastningsnivå. For hvert nytt belastningsnivå tas farten ned, og en har en ny progresjon med gradvis økende hastighet. Forutsetning for overgang til fase 3 er smertefri progresjon opp til løping på Alter-G med 95% kroppsbelastning på 12 km/t. Dersom pasienten ikke har tilgang på Alter-G mølle kan en bruke gå-jogg progresjon ad modum Warden.25 (Link)
Idrettsspesifikk styrketrening kan gjøres innenfor symptomgrensen.
Fase 3 (2-4 uker)
Pasienten skal ha vært smertefri gjennom progresjonen i fase 2, samt vært smertefri ved palpasjon før progresjon til fase 3. Oppstart med idrettsspesifikk trening annenhver dag. Kontroll av symptomer, som skal være 0/10. Korte perioder med full belastning innen aktuelle idrett. Innledende belastningstid kan være så lite som 5 min de første øktene. Gradvis økende varighet, med alternativ trening mellom belastningsdagene.
Fase 4
Overgang til ubegrenset idrettsaktivitet. I starten annenhver dag. Vurdere to sykluser med 2 uker belastning og 1 uke med rolig belastning for å stimulere den videre remodelleringsprosessen.1,26
Stressfraktur i sesambein
Stressreaksjon med eller uten fraktur kan oppstå i et normalt sesambein, eller i en to-delt anatomisk normalvariant. Stressreaksjon i sesambein klassifiseres som en høyrisikoskade. Forfotsdrevet cavovarus kan være en medvirkende årsak til stressfraktur i sesambein. Skadene behandles konservativt med 4-8 uker full eller delvis avlastning på krykker med Walker. Deretter følger en fase med gradvis økende vektbæring med en sko eller ortose som gir avlastning på sesambeinet. Dersom pasienten fremdeles har symptomer etter 3-6 måneder, kan pasienten utredes for eventuell kirurgisk behandling.10
Ved MR utredning benyttes «MR forfot» protokoll.
Referanser
1 Pegrum, J., Dixit, V., Padhiar, N. & Nugent, I. The pathophysiology, diagnosis, and management of foot stress fractures. The Physician and sportsmedicine 42, 87-99, doi:10.3810/psm.2014.11.2095 (2014).
2 Mandell, J. C., Khurana, B. & Smith, S. E. Stress fractures of the foot and ankle, part 2: site-specific etiology, imaging, and treatment, and differential diagnosis. Skeletal radiology 46, 1165-1186, doi:10.1007/s00256-017-2632-7 (2017).
3 Hernandez-Diaz, C. et al. Clinical anatomy of the ankle and foot. Reumatol Clin 8 Suppl 2, 46-52, doi:10.1016/j.reuma.2012.10.005 (2012).
4 Kutaish, H., Stern, R., Drittenbass, L. & Assal, M. Injuries to the Chopart joint complex: a current review. European journal of orthopaedic surgery & traumatology : orthopedie traumatologie 27, 425-431, doi:10.1007/s00590-017-1958-0 (2017).
5 Sizer Jr., P. S., Phelps, V., James, R. & Matthijs, O. Diagnosis and Management of the Painful Ankle/Foot Part 1: Clinical Anatomy and Pathomechanics. Pain Practice 3, 238-262, doi:10.1046/j.1533-2500.2003.03029.x (2003).
6 Ramponi, D. R., Hedderick, V. & Maloney, S. C. Metatarsal Stress Fractures. Advanced emergency nursing journal 39, 168-175, doi:10.1097/tme.0000000000000154 (2017).
7 Moracia-Ochagavia, I. & Rodriguez-Merchan, E. C. Lisfranc fracture-dislocations: current management. EFORT Open Rev 4, 430-444, doi:10.1302/2058-5241.4.180076 (2019).
8 Harris, C. E., 3rd, Vincent, H. K. & Vincent, K. R. Sacral Stress Fractures: They See You, But Are You Seeing Them? Curr Sports Med Rep 15, 73, doi:10.1249/JSR.0000000000000245 (2016).
9 Shakked, R. J., Walters, E. E. & O'Malley, M. J. Tarsal navicular stress fractures. Curr Rev Musculoskelet Med 10, 122-130, doi:10.1007/s12178-017-9392-9 (2017).
10 Abbott, A. et al. Part II: presentation, diagnosis, classification, treatment, and prevention of stress fractures in female athletes. The Physician and sportsmedicine 48, 25-32, doi:10.1080/00913847.2019.1636546 (2020).
11 Diehl, J. J., Best, T. M. & Kaeding, C. C. Classification and return-to-play considerations for stress fractures. Clin Sports Med 25, 17-28, vii, doi:10.1016/j.csm.2005.08.012 (2006).
12 Miller, T., Kaeding, C. C. & Flanigan, D. The classification systems of stress fractures: a systematic review. The Physician and sportsmedicine 39, 93-100, doi:10.3810/psm.2011.02.1866 (2011).
13 Arendt, E. A. & Griffiths, H. J. The use of MR imaging in the assessment and clinical management of stress reactions of bone in high-performance athletes. Clin Sports Med 16, 291-306 (1997).
14 Jamieson, M. et al. Time to return to running after tibial stress fracture in female Division I collegiate track and field. 28, 393-397, doi:10.1097/bco.0000000000000524 (2017).
15 Miller, T. L., Jamieson, M., Everson, S. & Siegel, C. Expected Time to Return to Athletic Participation After Stress Fracture in Division I Collegiate Athletes. Sports health 10, 340-344, doi:10.1177/1941738117747868 (2018).
16 Abe, K., Hashiguchi, H., Sonoki, K., Iwashita, S. & Takai, S. Tarsal Navicular Stress Fracture in a Young Athlete: A Case Report. J Nippon Med Sch 86, 122-125, doi:10.1272/jnms.JNMS.2019_86-208 (2019).
17 Arendt, E., Agel, J., Heikes, C. & Griffiths, H. Stress injuries to bone in college athletes: a retrospective review of experience at a single institution. The American journal of sports medicine 31, 959-968, doi:10.1177/03635465030310063601 (2003).
18 Dobrindt, O. et al. Estimation of return-to-sports-time for athletes with stress fracture - an approach combining risk level of fracture site with severity based on imaging. BMC musculoskeletal disorders 13, 139, doi:10.1186/1471-2474-13-139 (2012).
19 Heaslet, M. W. & Kanda-Mehtani, S. L. Return-to-activity levels in 96 athletes with stress fractures of the foot, ankle, and leg: a retrospective analysis. J Am Podiatr Med Assoc 97, 81-84, doi:10.7547/0970081 (2007).
20 Nattiv, A. et al. Correlation of MRI grading of bone stress injuries with clinical risk factors and return to play: a 5-year prospective study in collegiate track and field athletes. The American journal of sports medicine 41, 1930-1941, doi:10.1177/0363546513490645 (2013).
21 Hossain, M., Clutton, J., Ridgewell, M., Lyons, K. & Perera, A. Stress Fractures of the Foot. Clin Sports Med 34, 769-790, doi:10.1016/j.csm.2015.06.011 (2015).
22 Goulart, M., O'Malley, M. J., Hodgkins, C. W. & Charlton, T. P. Foot and ankle fractures in dancers. Clin Sports Med 27, 295-304, doi:10.1016/j.csm.2008.01.002 (2008).
23 Sormaala, M. J., Niva, M. H., Kiuru, M. J., Mattila, V. M. & Pihlajamaki, H. K. Stress injuries of the calcaneus detected with magnetic resonance imaging in military recruits. The Journal of bone and joint surgery. American volume 88, 2237-2242, doi:10.2106/JBJS.E.01447 (2006).
24 Greaser, M. C. Foot and Ankle Stress Fractures in Athletes. The Orthopedic clinics of North America47, 809-822, doi:10.1016/j.ocl.2016.05.016 (2016).
25 Warden, S. J., Davis, I. S. & Fredericson, M. Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 44, 749-765, doi:10.2519/jospt.2014.5334 (2014).
26 Romani, W. A., Gieck, J. H., Perrin, D. H., Saliba, E. N. & Kahler, D. M. Mechanisms and management of stress fractures in physically active persons. Journal of athletic training 37, 306-314 (2002).
27 Weber, J. M., Vidt, L. G., Gehl, R. S. & Montgomery, T. Calcaneal stress fractures. Clin Podiatr Med Surg 22, 45-54, doi:10.1016/j.cpm.2004.08.004 (2005).
28 McKeon, K. E., McCormick, J. J., Johnson, J. E. & Klein, S. E. Intraosseous and extraosseous arterial anatomy of the adult navicular. Foot Ankle Int 33, 857-861, doi:DOI: 10.3113/FAI.2012.0857
10.3113/FAI.2012.0857 (2012).
29 Saxena, A., Behan, S. A., Valerio, D. L. & Frosch, D. L. Navicular Stress Fracture Outcomes in Athletes: Analysis of 62 Injuries. J Foot Ankle Surg 56, 943-948, doi:10.1053/j.jfas.2017.06.009 (2017).
30 Khan, K. M., Fuller, P. J., Brukner, P. D., Kearney, C. & Burry, H. C. Outcome of conservative and surgical management of navicular stress fracture in athletes:Eighty-six cases proven with computerized tomography. The American journal of sports medicine 20, 657-666, doi:10.1177/036354659202000606 (1992).
31 Marshall, D., MacFarlane, R. J., Molloy, A. & Mason, L. A review of the management and outcomes of tarsal navicular fracture. Foot Ankle Surg, doi:10.1016/j.fas.2019.05.020 (2019).
32 Torg, J. S., Moyer, J., Gaughan, J. P. & Boden, B. P. Management of tarsal navicular stress fractures: conservative versus surgical treatment: a meta-analysis. The American journal of sports medicine 38, 1048-1053, doi:10.1177/0363546509355408 (2010).
33 Saxena, A., Fullem, B. & Hannaford, D. Results of treatment of 22 navicular stress fractures and a new proposed radiographic classification system. J Foot Ankle Surg 39, 96-103, doi:10.1016/s1067-2516(00)80033-2 (2000).
34 Burne, S. G. et al. Tarsal navicular stress injury: long-term outcome and clinicoradiological correlation using both computed tomography and magnetic resonance imaging. The American journal of sports medicine 33, 1875-1881, doi:10.1177/0363546505278253 (2005).
35 Hetsroni, I. et al. Analysis of foot structure in athletes sustaining proximal fifth metatarsal stress fracture. Foot Ankle Int 31, 203-211, doi:10.3113/FAI.2010.0203 (2010).